無眼球結(jié)膜囊狹窄并瘢痕性下瞼凹陷同期整復(fù)術(shù)一例

我科于2004年11月收治1例左眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊狹窄并瘢痕性下瞼凹陷，經(jīng)同期整復(fù)手術(shù)，獲得了滿意的整形美容效果，報道如下。

1 病例介紹

患者，男，48歲，因左眼外傷致眼球摘除術(shù)后不能配戴義眼18年入院。傷后因眶內(nèi)殘留木質(zhì)異物致化膿感染、下眶緣膿漏形成，經(jīng)手術(shù)取除異物及抗感染治療半個月后，竇口瘢痕愈合。查體：左眼無眼球，眼窩凹陷，上瞼下垂，下瞼瘢痕性凹陷、外翻、活動受限，下穹窿消失，結(jié)膜囊狹窄，不能安放義眼。全身情況良好。診斷：眼球摘除術(shù)后結(jié)膜囊狹窄并瘢痕性下瞼凹陷。

2 治療及結(jié)果

入院后第2天局麻下行整復(fù)手術(shù)。自眼窩底部水半剪開球結(jié)膜與筋膜，找到上、下、內(nèi)、外4條直肌并在眶內(nèi)形成4條帶直肌的組織瓣后預(yù)置縫線。作平行且距下瞼緣3mm的皮膚切口，自皮下分離粘連經(jīng)眶緣達眶中段，使下瞼皮瓣與瞼板瞼結(jié)膜層充分松解。眶內(nèi)試置鋼球判斷眼窩充填效果后，將直徑為20mm的帶預(yù)置縫線的羥基磷灰石(hydroxya－patite，HA)義眼座植入到肌圓錐眼眶后筋膜囊內(nèi)，并將4條肌瓣與HA的預(yù)置縫線結(jié)扎固定。充分分離球結(jié)膜與筋膜達眶緣，3－0絲線間斷嚴密縫合筋膜切口后，試置眼模，見結(jié)膜囊形成良好，瞼裂能被動閉合，但球結(jié)膜中央缺損為2.0cm×1.5cm。切取2.5cm×2.0cm游離下唇粘膜片修復(fù)缺損區(qū)，以3－0絲線間斷縫合固定后置入有孔眼模。作瞼緣永久性部分粘連術(shù)(瓣狀法)。將下瞼皮瓣復(fù)位后剪去多余的皮膚，3－0絲線間斷縫合皮膚切口，成形下瞼?？魞?nèi)注射慶大霉素2萬U、地塞米松2.5mg后加壓包扎。常規(guī)抗感染5天后拆除下瞼切口縫線；加壓包扎10天后拆瞼緣粘連縫線，見眼部外觀良好，瞼緣粘連牢固，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。住院13天出院。術(shù)后4個月剪開瞼緣粘連，取出眼模，見結(jié)膜囊成形良好，HA無暴露，裝配義眼后美觀可靠。隨訪2年，義眼配戴及眼窩凹陷矯治滿意，未再發(fā)生結(jié)膜囊狹窄等并發(fā)癥，但義眼活動度較差(＜10°)。

3 討論

眼球摘除術(shù)后眼窩凹陷并結(jié)膜囊狹窄是否同期矯治仍存有爭議，但首選HA眶內(nèi)植入已被公認并已廣泛應(yīng)用。我們采用HA植入同期結(jié)膜囊成形曾獲滿意療效。此例因合并瘢痕性下瞼凹陷、外翻，眼部畸形更為復(fù)雜，給手術(shù)帶來較大困難。若分次手術(shù)，很難明確不同手術(shù)整復(fù)的先后而保證最終療效。同時，治療周期會明顯延長，既增加患者痛苦，又加重經(jīng)濟負擔。筆者認為，瘢痕攣縮性瞼外翻和結(jié)膜囊的攣縮導(dǎo)致了正常的眼瞼表面張力的缺乏，嚴重的攣縮妨礙了義眼的安放，應(yīng)用自體唇粘膜片移植可以增加結(jié)膜囊的表面積；瘢痕的充分松解能恢復(fù)良好的眼瞼表面張力，有利于術(shù)后保持義眼正常的位置和眼瞼正常的開閉功能。手術(shù)的關(guān)鍵在于：充分解除下眼瞼與眼眶內(nèi)組織的廣泛粘連后將HA可靠植入到肌圓錐內(nèi)，盡量減少眶內(nèi)組織損傷；充分分離球結(jié)膜與筋膜，盡量保持結(jié)膜上皮和穹窿形成的完整性，同期采用游離唇粘膜片移植結(jié)膜囊成形及下瞼成形，借助眼模的持續(xù)支撐和永久性的確良瞼緣部分粘連，能有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為術(shù)后義眼安裝創(chuàng)造良好的條件。經(jīng)此例臨床觀察，提示：通過以上同期整復(fù)手術(shù)，只要掌握手術(shù)要領(lǐng)，待手術(shù)3個月后，眼瞼瘢痕軟化、眼座及結(jié)膜囊成形穩(wěn)定后解除瞼緣粘連，能達到矯治畸形、安裝義眼、改善儀容的手術(shù)目的，并能獲得滿意的遠期手術(shù)效果。