心絞痛與心肌梗塞只差一步

劉女士1972年發現糖尿病高血脂和冠心病，1994年她發生了急性心肌梗塞，住院兩個多月痊愈。以后經過胰島素和降脂藥的綜合治療，病情穩定已十多年。近1年來心絞痛發作逐漸加重成不穩定性，不分白天或者夜間，活動或者休息都可以發生心絞痛。吃藥、輸液只能暫時緩解，一年前的一個晚上心絞痛加重，口含消心痛2片無效，10分鐘后又含2片仍無效，立即請社區診所醫生診治。先做心電圖結果與前些日子心電圖一樣，無心梗表現。認為還是心絞痛發作，給靜脈點滴硝酸甘油，40分鐘后疼痛不減，醫生怕有心梗發生再次做心電圖結果與上一次相同。此時心絞痛已是4個多小時，病人疼痛難忍就給注射杜冷丁半支，疼痛仍然不減，第三次查心電圖仍無心梗改變，只是心率快，血壓偏低。此時已經是心絞痛發作8小時了，家屬提出轉院。到醫院后查心電圖、心肌酶仍無明顯心肌梗塞表現。但醫院認為該病人心絞痛發作嚴重，其疼痛程度、性質及持續時間均難與心肌梗塞相區別，硝酸甘油效果又不明顯，雖然暫時心電圖無明顯的急性心肌梗塞改變，還是立即改換成心肌梗塞治療方案。病后10小時心電圖出現了心內膜下梗塞表現，心肌酶也升高了。經過搶救病情穩定。20天后在造影過程中發現她的左冠狀動脈前降枝和對角枝90%狹窄，各放入藥物支架一個。術后服用抗凝藥波立維（氯吡格雷）75毫克1／日。4周后出院仍然進行降脂、降壓、降糖和抗凝治療。出院已近一年心絞痛很少發作。劉女士高興地說：我十年前的心肌梗死心電圖很快就發現了，沒有想到這次疼痛10個小時后心電圖才有改變，幸虧醫院采取措施果斷，及時發現治好了我的心肌梗塞，又給放了心臟支架。過去我是反對放支架的，這次心梗教訓了我，應該聽醫生的話，早放支架。自己少受罪，家人少受累，節省醫藥費，健康為社會。

通過劉女士的心絞痛發展成心肌梗死的病情演變，認識到心絞痛發展成心肌梗死只是一步之遙，也就是從心肌缺血過渡到心肌壞死的轉變。因此，鑒別診斷很重要：

心絞痛的特點

★疼痛成絞榨樣痛，疼痛時間短一般不超過15分鐘。

★口含硝酸甘油有效。

★心電圖無變化或出現缺血性改變。

★心肌酶不升高。

心肌梗塞的特點

★心前區疼痛嚴重，個別的表現為牙痛、肩膀痛或后背痛，持續時間長達數小時或l～2天，

★含服硝酸甘油一般無效。

★心電圖出現心肌損傷和壞死樣改變。

★血清心肌酶增高。以上4條癥狀是主要的，其他只能是輔助診斷。

劉女士的病情被延誤診治的原因，主要是過分相信心電圖的診斷意義，在社區診所做心電圖3次因心電圖無改變就當成心絞痛治療，要知道非穿透性心梗早期大約有20%心電圖是沒有明顯改變的。所以專家一再告誡我們，心梗時的癥狀、心電圖和心肌酶升高這三大主癥，癥狀是主要的。持續嚴重的心絞痛用硝酸甘油治療不能緩解，無論心電圖和心肌酶有無變化就應立即按心梗治療。這是用多少人的生命和痛苦換來的經驗和教訓。該病人持續疼痛8個多小時口含和靜滴硝酸甘油無效，注射杜冷丁也不能止痛，這些表現用心絞痛是無論如何也解釋不通的。幸運的是經過搶救病人安全治愈真是萬幸。