關(guān)乎人民生命健康的醫(yī)改馬虎不得

看病就醫(yī)，是涉及每個(gè)人切身利益的民生問(wèn)題。為了解決看病難、看病貴，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中不管是何種模式，其終極目標(biāo)應(yīng)該是人人享有健康的全民保健體制———

關(guān)乎人民生命健康的醫(yī)改馬虎不得

一帆

先講講目前的醫(yī)療改革。

農(nóng)村醫(yī)療改革。“交上20元錢，看病管一年”。這可能嗎？就說(shuō)一個(gè)鄉(xiāng)吧，一般人口在4萬(wàn)人左右，一年的醫(yī)保費(fèi)也就是40萬(wàn)吧。這4萬(wàn)人中一年就沒(méi)有一兩個(gè)癌癥病人？換腎的，換肝的，心臟搭橋的、骨髓移植的等等，要不要做手術(shù)？要做，僅此一例就會(huì)將全鄉(xiāng)的費(fèi)用用完；不做，誰(shuí)會(huì)再相信你這個(gè)醫(yī)保？還有，這一年中，所有的人看病都不交費(fèi)嗎？或者報(bào)一半。如果是報(bào)一半，那就不如收50元一個(gè)人，然后全報(bào)。另外，哪些費(fèi)用該報(bào)，哪些不能報(bào)誰(shuí)說(shuō)了算？弄得不好，到時(shí)是有關(guān)系的人什么費(fèi)用都可以報(bào)，沒(méi)有關(guān)系的就難報(bào)或者根本報(bào)不了。再有，沒(méi)有用完的保費(fèi)會(huì)不會(huì)被一些人給報(bào)銷了。這些都還只是一個(gè)方面的問(wèn)題，這保費(fèi)該由誰(shuí)去收？是戶口上有名字的都收還是以實(shí)際居住為準(zhǔn)？如果以戶口為準(zhǔn)，那些外出打工一年很少在家的人會(huì)交嗎？他不交怎么辦？如果僅以不交就不醫(yī)保為最低要求，那么愿意交的人會(huì)有多少？如果外出打工的人可以不交，那么在中國(guó)西部，一個(gè)鄉(xiāng)除了老人、小孩外，恐怕就沒(méi)有多少人了。據(jù)筆者所知，一個(gè)村也就50來(lái)人，這樣實(shí)行下去醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)就很大，那資金缺口就很大，這缺口由誰(shuí)來(lái)補(bǔ)？農(nóng)村合作醫(yī)療適合在全國(guó)推廣嗎？

再說(shuō)城鎮(zhèn)的醫(yī)改方案：建立社會(huì)化衛(wèi)生服務(wù)。在城鎮(zhèn)，小的醫(yī)院、醫(yī)療點(diǎn)很多，它們各有所長(zhǎng)。而筆者看過(guò)一些社區(qū)服務(wù)，其設(shè)備之簡(jiǎn)陋，醫(yī)療人員水平之低讓你不敢相信，他們?cè)诟鞣矫婢h(yuǎn)不如那些小醫(yī)院。如果我們看病只圖一個(gè)近，在樓下就可以看病，那么這個(gè)方案還是可以的。但我有一個(gè)更好的方案，那就是讓全國(guó)人民都學(xué)醫(yī)，有病了自己家人看就是了，去什么醫(yī)院？這比社區(qū)服務(wù)還方便。但為什么沒(méi)有這樣做呢？因?yàn)檫@不僅荒唐而且可笑。要看病多走幾步是完全可以理解的，畢竟一個(gè)人得病的時(shí)間是很少的。那么怎么破解看病難和看病貴的問(wèn)題？這并不是城鎮(zhèn)居民的難題，而是中國(guó)人民的難題。但是我們就沒(méi)有辦法可以解決了嗎？很多報(bào)道在分析原因時(shí)總是說(shuō)：“根本原因在于政府投入醫(yī)院的費(fèi)用太少。”真實(shí)原因是這樣嗎？看看那些大醫(yī)院，修得比五星級(jí)賓館還要好，又在鬧市區(qū)里，這費(fèi)用能不高嗎？再看看大醫(yī)院的醫(yī)生，月收入均在萬(wàn)元以上，既然醫(yī)院那么困難，為什么還要發(fā)那么多的錢？

看病就醫(yī)，是涉及每個(gè)人切身利益的民生問(wèn)題。為了解決看病難、看病貴，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中不管是宿遷模式———市場(chǎng)化改革模式，還是無(wú)錫模式———管辦分離模式，或者是南京模式———藥房托管模式，其終極目標(biāo)應(yīng)該是人人享有健康的全民保健體制。在醫(yī)改方案的制度選擇上，主要在服務(wù)籌資上分開(kāi)：公共衛(wèi)生由政府埋單；基本醫(yī)療由社會(huì)埋單；高端醫(yī)療由個(gè)人埋單。

藥價(jià)虛高嚴(yán)重，“亂檢查”、“大處方”、濫用抗生素等現(xiàn)象比較嚴(yán)重……看病時(shí)的種種“難”、種種“貴”，讓老百姓實(shí)在是無(wú)法“買賬”。群眾收入與醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)不同步，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快于收入增長(zhǎng)已成為百姓看病時(shí)心中最大的“痛”。

看病難、看病貴問(wèn)題已經(jīng)成為目前社會(huì)上人們關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。究其原因，有的說(shuō)是政府掏錢太少，也有的說(shuō)是醫(yī)院賺錢太黑；有的說(shuō)是藥太貴，還有的說(shuō)到大醫(yī)院看就是貴。我們不是專業(yè)人士，但這個(gè)問(wèn)題實(shí)在叫人搞不清楚，我們直接的感覺(jué)就是醫(yī)院收得太多了。

誠(chéng)然，醫(yī)藥費(fèi)用上升也有一定的必然性和合理性。一方面，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步必然帶來(lái)費(fèi)用的上升?，F(xiàn)在高科技醫(yī)療手段、現(xiàn)代化診療設(shè)備、先進(jìn)的醫(yī)療材料不斷涌現(xiàn)，心、肝、腎、肺移植等技術(shù)的開(kāi)展，自然帶來(lái)費(fèi)用的大幅上升。另一方面，隨著收入增長(zhǎng)和生活水平提高，健康需求不斷增長(zhǎng)，人們都希望得到最好的醫(yī)療保健，這也使得醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升。醫(yī)藥費(fèi)用上升是全球面臨的共同問(wèn)題，但我們的上升速度過(guò)快，并且超出了老百姓的承受能力。

在一些大城市看病難，難在求好醫(yī)、求名醫(yī)，原因是在于衛(wèi)生資源分布不合理，得了疑難雜癥找好醫(yī)生難，醫(yī)院服務(wù)的流程不合理?？床≠F，在困難群眾中反映尤為突出，“貴”的表現(xiàn)包括，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)高于收入和其他消費(fèi)的增長(zhǎng)，醫(yī)藥費(fèi)用占總支出的比重較大，住院和門診費(fèi)用比較高。低收入者、無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)者和大病、重病患者，看病貴問(wèn)題最為嚴(yán)重。

破解看病難、看病貴成了當(dāng)務(wù)之急，我國(guó)新一輪衛(wèi)生改革目標(biāo)已確定為：“人人享有基本衛(wèi)生保健”。其含義，一是“人人享有”，即人人能夠得到，政府和群眾都能夠負(fù)擔(dān)；二是“基本衛(wèi)生保健”，即公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。

我國(guó)正計(jì)劃重點(diǎn)建設(shè)四項(xiàng)基本制度：建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。這是一種由政府組織，向全體居民免費(fèi)提供公共衛(wèi)生服務(wù)、低收費(fèi)提供基本醫(yī)療服務(wù)，使人人都可以享受到基本衛(wèi)生保健服務(wù)，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平。

建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系?；拘l(wèi)生保健制度為城鄉(xiāng)居民提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)，居民患重病到醫(yī)院治療，還需要建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度抵御經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等。這是緩解群眾看病難、看病貴矛盾的治本之策。

建立國(guó)家基本藥物制度。建立國(guó)家基本藥物制度，國(guó)家按照安全、有效、必需、價(jià)廉的原則，制定基本藥物目錄；政府招標(biāo)組織國(guó)家基本藥物的生產(chǎn)、采購(gòu)和配送，并逐步規(guī)范同種藥品的名稱和價(jià)格，保證基本用藥，嚴(yán)格使用管理，降低藥品費(fèi)用。

建立科學(xué)、規(guī)范的公立醫(yī)院管理制度。按照政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)的要求，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，糾正片面追求經(jīng)濟(jì)收益的傾向。

在醫(yī)療這個(gè)市場(chǎng)上，由于醫(yī)療公共資源關(guān)系民生，因此絕不能全盤市場(chǎng)化。但同樣，也絕不能全部由政府包辦，世界上也沒(méi)有哪個(gè)政府有包辦百姓醫(yī)療的能力。因此，理想的體制應(yīng)該是政府主導(dǎo)和市場(chǎng)化完美結(jié)合，政府主導(dǎo)占7成，市場(chǎng)化占3成。這3成不僅可以緩解政府的壓力，同時(shí)也能給國(guó)有醫(yī)院帶來(lái)“鯰魚效應(yīng)”。當(dāng)然，對(duì)這3成的市場(chǎng)化，政府還是應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)督和管理，不能任由無(wú)序發(fā)展。

醫(yī)藥分開(kāi)的實(shí)質(zhì)是改革醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院給予相應(yīng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼，并實(shí)行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。藥品主要不是患者直接購(gòu)買消費(fèi)，而是醫(yī)生指導(dǎo)和代理。藥品的特殊屬性決定了藥品的生產(chǎn)流通具有一定的社會(huì)公益性質(zhì)，不能完全靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)。

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是有效緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題的切入點(diǎn)。根據(jù)衛(wèi)生部門調(diào)查，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院相比，平均每一門診費(fèi)用低65元，平均每一住院病人費(fèi)用低1050元，其中高血壓等慢性病診療費(fèi)用也不到大醫(yī)院的一半。常見(jiàn)病、多發(fā)病都能在社區(qū)得到診治，這樣可以把費(fèi)用降下來(lái)。此外，應(yīng)該通過(guò)多舉措進(jìn)一步降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品的價(jià)格，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用；采取政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配供的方式，減少中間環(huán)節(jié)，降低藥品價(jià)格，要實(shí)行基本藥品零差率銷售，逐步弱化藥品加成收益對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用；鼓勵(lì)生產(chǎn)、供應(yīng)、使用廉價(jià)藥品。對(duì)通過(guò)簡(jiǎn)化包裝、定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一配送等方式降低成本的醫(yī)藥企業(yè)，適當(dāng)放寬企業(yè)銷售利潤(rùn)率；要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)和使用廉價(jià)藥品。

新醫(yī)改是否能夠成功，檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)疑是能否解決13億中國(guó)老百姓的看病難、看病貴問(wèn)題。

醫(yī)改，關(guān)系著全國(guó)人民的生命健康。