日本醫療改革何去何從？

日本實行“全體國民保險”制度。在日本，所有人都是加入國民保險的，在支付保險金后，患者看病只需要自己負擔三成醫療費。對這三成也有個上限，如果得了重病花了大筆的醫療費，超過了某個限度的話，那么超過上限的部分也由政府支付。近些年來，隨著社會老齡化的進一步加劇，日本的醫療費用支出越來越龐大，財政負擔越來越重。為了能削減醫療方面的財政支出，小泉純一郎內閣積極進行了一系列的改革。然而遺憾的是，這些改革沒能達到預期的效果，反而帶來了一系列預想不到的副作用

在東京附近的山梨縣，位于甲州市的鹽山市民醫院于9月份開始停止接收來醫院生小孩的產婦，原因是該醫院里沒有產科醫生了。

山梨縣一共分成了四個醫療圈。平時居民們一般都是到各自所屬醫療圈內的醫院接受治療，當然孕婦生孩子也是這樣。但當鹽山市民醫院停止接生以后，在其所在的醫療圈內，就只剩下兩間診所能夠接收產婦了。而這對每年有1200人出生的這一地域來講，是遠遠滿足不了需求的。相鄰的幾個市內，有的甚至連一個有產科的醫院也沒有，將要臨盆的孕婦們就只能去縣會所在地甲府市等待生產。

大量待產孕婦涌向甲府市，導致市內醫院的婦產科人滿為患，院方甚至開始考慮要限制來預約生產的產婦人數。惡性循環也自此開始了：婦產科醫生不足導致現有的醫生們要承擔極其繁重的工作任務，這又導致現有的醫生因為受不了如此大的工作強度而離開工作崗位；年輕的醫生們看到婦產科的這種嚴峻的形勢后，都不愿意來婦產科工作，于是婦產科的醫生越來越少。

小兒科難以維持

和婦產科一樣面臨嚴重困境的還有小兒科。在玉縣擁有50張床位的久喜市高木小兒科醫院于9月末關閉了其住院部。

導致很多醫院的小兒科維持不下去的有以下幾個原因。首先，工作太過勞累，醫生必須超負荷長時間工作。醫療現場的小兒科醫生紛紛表示：“一個月值班8—10天是常有的事?！薄耙荒曛杏腥种坏臅r間在值班”。其次，小兒科的收益不高。在小兒科，由于病人都是小孩，為了盡可能不給孩子造成傷害，所以一般盡量不給照X光，也避免給孩子們采血、打針等。這樣一來，檢查費用和治療費用自然就低了。根據日本全國公私醫院聯盟的調查，一個醫生一天所帶來的診療收入，內科醫生為16.4萬日元，整形外科醫生為10.4萬日元，而小兒科的醫生僅為7.6萬日元。另一方面，盡管醫院方的收益少，但要治療一個小孩所需花費的時間和精力卻往往比大人還多。比如，對于哭泣的孩子，要想辦法一邊安慰一邊治療，而父母通常會因擔心而問醫生很多問題，醫生也要耐心地花很多時間去解答。

根據對東京都內某家核心醫院的小兒科部長的采訪，“每個月醫院召集各科室的負責人開例會的時候，大家面前就會發到一張統計表，上面列舉了各個科室一個月來的治療收益和工作效率，而小兒科每次都被放在最后一行。對于醫院老板來說，雖然要為當地的居民提供全方位的醫療服務，但面對這樣的現實，不得不給小兒科一些壓力。”

山梨縣和玉縣并不是特例，在日本全國各地，尤其是在地方，產科和小兒科接連不斷地被關閉，情況堪憂。

追根究底——

臨床實習制度的改變

導致在產科和小兒科發生這種嚴重的醫生不足，很大程度是因為在2004年導入了新的醫生臨床實習制度。

過去醫學部的學生畢業后大多數直接進入大學的附屬醫院進行實習，然后接受學校的指派去各個醫院。但導入新的臨床實習制度以后，學生們可以自主決定去哪個醫院實習，學校的附屬醫院對其影響力大為下降，更別想像過去那樣直接把學生派到地方醫院去工作了。

由于小兒科和婦產科工作辛苦、危險，要求嚴格，年輕的醫生們都對這兩個科室敬而遠之。導入新制度后，有了選擇自由權的學生們大多選擇整形外科、皮膚科、眼科等工作輕松而收入又高的科室。這樣一來選擇產科的實習醫生減少了5成，而小兒科醫生減少超過5成。

7比1基準引起大混亂

除了產科和小兒科的醫生嚴重缺乏以外，醫療現場的護士資源一直處于缺乏狀態。

2006年4月導入的“7比1”這一基準，給護理界制造了很大的混亂。而這一基準在實施一年半以后，就已經寸步難行了。

所謂7比1基準，就是7個病人就配置1個護士。這比原來的10比1標準提高了對病人的護理程度，也減輕了護士的勞動強度。政府導入這一標準有兩個目的：一是提高護理人員的待遇，減輕其工作強度，以此來吸引更多的人參與到護理工作中來，最終改善日本目前護理人員嚴重短缺的現象；二是增強對患者的看護強度，縮短患者的住院天數，使得患者能夠早日出院，從而減少醫療費用的支出。

然而這一基準導入之后，護士不夠用的現象卻反而更加嚴重了。以前１個護士可以照顧10個病人，現在1個護士只能照看7個，這就意味著醫院方面必須要確保自己的醫院里有更多的護士。各大醫院都鉚足勁“搶”護士，而那些條件不好，或是比較偏遠的醫院，就在護士“爭奪戰”中敗下陣來。調查顯示，在現有的醫院中，有六成的醫院沒有招到足夠的護士。有的醫院由于護士嚴重不足，就只能通過減少病人或是關閉某些科室（比如前文所提到的產科或小兒科等）來彌補這個漏洞。

當初這一基準是大張旗鼓熱熱鬧鬧地被引進來的，然而僅過去一年多一點時間，它的問題就暴露出來了。首先有些醫院根本實行不了7比1的基準，而只能按照原先的10比1的標準配置護士，這就是說基準形同虛設。其次在護士的數量相對一定的情況下，這一標準進一步加劇了護理人員不足這一現象。其結果是到了今年10月份，中央社會保險醫療協會召開了委員會，已經在認真地討論要對這一標準以及護理人員報酬的有關規定進行修改了。

“內藏脂肪癥候群”隱患

此外，很多醫生表示，政府剛剛制定的關于“內藏脂肪癥候群”的判定基準，極有可能在今后給醫療帶來新的亂子。

日本人中很多人體重超標，為了未雨綢繆防止肥胖，政府制定了一個“內藏脂肪癥候群”的判斷標準。并警告國民說：該人群患上心肌梗塞、腦血栓等心血管疾病的概率相當高。

若在以前，只有在進行健康檢查后，標準在各項數值都超出正常值一大段以后，才會把其當病人看，確診后病人就只能通過醫藥來治療了。而該規定選定了多個參數，規定里面的某幾個參數同時稍微偏高了，那么就判定受檢者屬于這一癥候群。具體說就是肥胖人群（指女性腰圍超過85厘米，男性腰圍超過90厘米）中，如果血壓、類脂質、血糖等參數中有兩個超出了基準值，那么該人便屬于“內藏脂肪癥候群”。政府的原意是想警告國民這一病癥的危險性，并極力呼吁大家通過加強運動和改變不好的飲食習慣來減輕體重，預防疾病的發生，最終減少醫療費的支出。

然而事情的發展又一次超出了人們的預料。自從政府實施了在醫院通過特別保健診斷來判斷受檢者是否屬于“內藏脂肪癥候群”以后，大批大批的人通過此檢查發現自己屬于此癥候群。這些人沒有運動也沒有改善飲食，而是直接跑到醫院要求治療。

應該來說，制定這一標準的初衷是好的。但即便對這一基準采取積極評價的醫生也表示“它所規定的判定值太嚴格了，很多某些參數稍高但屬健康的人，按照此標準進行檢查后，就會被歸入到‘內藏脂肪癥候群’中去了?！睂Υ藰藴食峙袘B度的東海大學醫學部大櫛陽一教授則很不客氣地指出：“這是一個制造病人的標準。”大陽一教授預測，如果這一標準繼續實施下去，那么明年就會有大批沒有必要進行治療的人涌進醫院，去治療這一“內藏脂肪癥候”，從而導致醫院排起長隊，使得每個人看病都要等上半天時間，并可能因此而白白花費5億日元的醫療費。

當初進行醫療改革時，想必日本政府萬萬沒有預料到會捅出這么多婁子來。但既然問題已經發生了，接下來最主要的還是要看日本政府采取什么樣的措施來進行解決了。

原文刊載于日本《東洋經濟周刊》（2007年11月3日）。史春花編譯。

《東洋經濟周刊》授權《經濟》雜志獨家刊登中文譯稿。未經《經濟》雜志社許可，任何人不得轉載、摘錄、引用本文全部或部分內容。