醫改方案難窺真容

醫改的前提，是要厘清政府責任的邊界。哪些事該政府做，哪些事該交給市場？政府管多少？應該怎么管？公眾期待著答案揭曉的時刻早日臨近

醫療衛生體制改革“是一項十分艱巨復雜的任務”，國務院總理溫家寶近日在考察北京城鎮居民醫療保險工作時說。

此時，距2006年9月國家發展和改革委員會等15個部門組成深化醫藥衛生體制改革部際協調小組（下稱協調小組），已近一年。

今年年初，協調小組向北京大學、國務院發展研究中心、世界銀行、麥肯錫咨詢公司、世界衛生組織、復旦大學和北京師范大學等七家中外機構征詢改革方案。5月初，相應的七套方案就已提交，一度風傳醫改方案6月中旬便可面世。

但此后，隨著傳言又出現第八套、第九套方案，醫改的前景似乎更加難以捉摸。

據《財經》記者了解，醫改方案尚需反復斟酌，近期很難出臺。

中國醫療衛生制度的改革緣起于上個世紀80年代初期。多年來，關于醫改方向的爭論始終延續。若干關鍵問題，如怎樣籌資、誰負責籌資；誰來付費、如何付費；患者如何獲取服務；醫療機構如何改革；如何形成有效的監督機制等，皆涉及醫療衛生資源的重新分配和相關利益的調整，牽一發而動全身，理論界長期難有定論，決策層內部也始終存在分歧。

盡管如此，決策層的思路并非無跡可循。7月24日，國務院公布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（下稱《指導意見》），79個城鎮居民醫保國家試點正式啟動。這被看做整個醫療衛生體制改革的一個重要組成部分。

根據改革方案，政府將對城鎮居民的參保保費提供財政補貼，隨著醫保覆蓋面擴大，這意味著由老百姓通過社保機構購買醫療服務的格局得以鞏固和擴大。

這一醫保擴面的框架性方案，對于政府財政補貼作出了詳細的規定，相當引人注目。

這其實是一個經反復權衡作出的決定，也是在農村合作醫療之后，財政再度增加投入，對作為醫療衛生服務“需方”的居民提供補貼。這意味著政府在進一步承擔自身的責任。一個明顯的事實是，“需方”補貼客觀上將增強居民對醫療服務的支付能力；同時，對于作為醫療衛生服務“供方”的醫療機構而言，系統性改革的壓力必然更加迫切。

對于圍繞醫改的長期爭議，公眾期待著答案揭曉的時刻早日臨近。

市場化之辨

2005年7月，出自國務院發展研究中心研究員葛延風之手的一份醫改研究報告認為，中國醫療衛生體制改革基本上不成功，原因是對該領域的商業化、市場化改革方向。此言一出，爭議紛起。醫改的方向是什么？是否應該進行市場化改革？究竟什么才是真正的市場化？這些問題無從回避。

回溯過去，中國曾有著一段由“公家”包攬大部分公民醫療費用的歷史。在這套體制下，政府決定著醫療資源的分配，直接開辦醫療機構并對醫藥實行全面管制。當時，醫藥價格雖低，但“看病難”現象日益嚴重。

面對財政投入匱乏的現實，上世紀80年代中期，醫療體制改革開始起步。這一輪改革的核心內容，是對醫院進行財政定額補貼，同時放權讓利，下放定價權，為醫院自籌資金辦醫敞開政策大門。這一思路在衛生部門的推動下，在90年代初得以鞏固和延續。醫院“創收”熱情高漲，政府的財政投入比重相應降低。

急功近利的改革曾經短期見效，但弊端很快顯現出來。“供方”僅憑“給政策”產生的效益是有限的，“看病難”未能有效緩解，“看病貴”引發的問題相繼出現。同時，原有的醫療保障制度難以為繼。1997年初，決策層頒布《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》，開始對醫療衛生體制進行全面改革。此后，以醫療保險制度改革、醫療機構改革、藥品流通體制改革等三項內容為標志的第二輪醫改開始推進。

2000年2月，作為此輪醫改的綱領性文件，國務院公布《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》，主要措施是：擴大基本醫療保險制度覆蓋面，并逐步開始取代舊有的公費醫療和勞保醫療制度；衛生行政部門轉變職能，政事分開，逐步實施全行業管理，實行醫療機構分類管理；公立醫療機構內部引入競爭機制，放開管制，將醫療機構分為營利性和非營利性兩類，根據其性質、功能的不同，制定實施相應的財稅、價格政策，使社會上的各種醫療機構面向市場，規范運營；改革藥品流通體制，加強監管，實行醫藥分家。

這本是一幅面向全社會提供醫療服務、擴大供給、放開管制、加強監督、引入競爭的改革藍圖。然而，由于既有利益格局難以打破，改革的初衷一再被扭曲變形，最終重回老路。時至今日，醫療行業依舊管制嚴格，競爭不足；衛生部門依舊政事不分，政府監管缺位；醫療機構利用壟斷地位謀取經濟利益，以藥養醫泛濫成風，“看病貴”、“看病難”日益加劇。

由此，上述“醫改不成功”的結論，在人們的經驗判斷中得到了廣泛的共鳴。但其“不成功”，是不是“市場化”之禍？

追根溯源，中國醫療體制的一個重要缺陷是政府投入相對不足，核心矛盾是現有醫療資源供給短缺。解決這一困境的辦法，應該是開放準入，讓更多的資本形式進入醫療領域，同時加強監管，以緩解醫療服務供應不足的矛盾。

事實上，醫改啟動以來，政府對于醫療的投入并沒有多大改善，相應地，所謂“市場化”改革，只是讓醫院自負盈虧，成為一個逐利的經濟單位。

真正反映“市場化”特征的由市場來主導醫療資源分配的情況，從來就沒有實現過。其一，私人開辦醫院、進入醫療市場的門檻仍然很高，官辦醫院沒有競爭壓力，造成社會醫療服務總供應不足；其二，醫療價格仍然由政府制定，而非依靠市場形成。而開放市場和市場定價，是市場健康運行的關鍵要素。因此，把過去20余年醫改“不成功”歸咎于“市場化”，顯然是一種誤讀。

甚至，嚴格地說，如果從市場準入和價格形成這兩點來判斷，中國醫療體制的市場化改革，其實還沒有開始。

政府的責任邊界

和市場趨向的所有改革相應，醫療衛生服務也應該趨于市場化；但是，由于公共衛生的外部性和醫療衛生服務高度的信息不對稱特征，又不能任由市場配置資源，而需要政府的干預和介入。

毋庸諱言，改革開放以來，政府對于醫療沒有承擔應盡的責任，是一項大的失誤。近年來，中國GDP在高速增長，衛生總費用所占的比重卻不升反降。在衛生總費用當中，財政的投入僅占16%-17%，而國際上則一般達到50%左右。根據公開的統計可知，在中國衛生總費用中，私人自費的比重嚴重偏高，而完全依賴自費方式獲得醫療服務的人口同樣比重過高。這正是導致“看病貴，看病難”的癥結所在。

一個普遍的共識是，自費在衛生總費用中所占的比例越高，獲得醫療服務對收入分配格局的依賴程度就越高；收入較低的和風險較高的人群獲得醫療服務就會越困難。而為了使醫療服務的分配格局與收入分配格局適當脫鉤，達到社會所認同的某種均等化程度，只能借助于政府的適當干預。

這恰恰是在過往的醫療改革中的“政府失靈”所在。到目前為止，公立醫院的預算中，財政“定額補貼”的比重縮減到10%左右。于是，隨著衛生總費用的逐年擴張，增加醫療衛生投入的沉重負擔被轉移到醫療服務的消費者身上。

毫無疑問，政府應該在醫療改革中承擔更多的責任。決策層對這一問題并非沒有認識，1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中提出：“政府對發展衛生事業負有重要責任。各級政府要努力增加衛生投入，廣泛動員社會各方面籌集發展衛生事業的資金。”可是，即便是在2000年后啟動的新一輪醫改中，對于政府應該如何承擔責任，并沒有具體的表述，醫療衛生體制籌資機制也未真正提上改革日程。建立一個新的醫療體制，財政投入的規模究竟應當占多大比例，仍然是未知數。

醫改的前提，是要厘清政府責任的邊界。哪些事該政府做，哪些事該交給市場？政府管多少？應該怎么管？這些問題不僅僅涉及醫改的方向，更是醫改能否順利進行的技術性保證。

“補供方”還是“補需方”？

政府的責任需要界定，承擔責任的實踐方式，則更接近操作層面。基于此，理論界開出的藥方大相徑庭。

一種是財政直接付費補貼供方的思路，簡稱“補供方”。北京大學、國務院發展研究中心等機構給出的醫改方案提出，國家應直接向醫療衛生機構撥出更多資金，從而為國有醫院、鄉鎮衛生院等提供支持。國家的投資將用于建設新醫院、更新設備，并為維持這些機構的運轉提供資金。由于政府補貼相對有限，因此需要界定一個屬于政府付費的“基本醫療服務包”，在此范疇內，人們可接受免費醫療或只是交納象征性的費用。

另一種則是政府補貼需方購買服務的思路，簡稱“補需方”。如北京師范大學等機構給出的方案提出，不應該完全依靠公共衛生機構，而應引入購買服務機制；財政資金可給予一個政府機構，如社保機構，由該機構負責為病人向國有醫院、私營診所和醫院購買醫療服務。按照這種思路，醫療服務不再是免費的，而要由市場定價，以此引導醫療機構為贏得“客戶”而進行競爭，從而提高服務質量，降低價格。

不同思路頭緒繁雜，從表面上看，分歧是籌資模式和醫療服務的支付方式，而背后則隱含著不同部門的權力之爭和利益之爭。

比如，“補供方”是財政直接付費，簡而言之就是補醫院，這意味著政府必須通過預算撥款支付公立醫療機構運轉的全部或部分成本，這些機構則按政府要求給消費者提供免費或低價服務。這在很大程度上等同于轉軌前的“公費醫療”。

顯然，“補供方”思路深得衛生部門的青睞，也一度激發了人們和對以往“公費醫療”的懷念。

然而，要實現這一方案，必然要求政府具有精確的計劃能力和預算控制能力，而這實際上是一個早已經被實踐證偽的命題。多年來，政府和醫院兩位一體，凡事親力親為，至今這仍然是兩輪所謂“市場化改革”以來醫療衛生領域現狀的真實寫照。只不過，政府對資源的調配從來都失之精確，財力并不豐厚卻不舍放棄行業管制的專權，對公立醫院放權之后又缺乏監管，才導致了今天改革的兩難局面。更何況，時過境遷，人們對于醫療衛生服務的需求日益增長，“公費”的內容再也無法回到過去的水平，免費或低價醫療的實現事實上頗具難度。

“補需方”，實際上是政府出錢購買醫療服務，這對應著“補人頭” 的支付模式。因強調社保機構的作用，這一模式深受社保部門的擁護。

有學者指出，“補需方”要點有四：第一，醫療服務行業對民間開放，政府給醫療服務的各類提供者（包括公立機構）創造平等競爭的環境；第二，政府通過法律法規對醫療服務行業進行必要監管；第三，政府（包括社會保險機構）按醫療服務的市場價向各類提供者購買醫療服務；第四，政府以醫療服務購買者身份與消費者一起對各類提供者進行監督約束。

顯然，這種思路也具有很大的限制性。這等于要求政府身兼數職——醫療機構開辦者、醫療服務行業監管者、醫療服務購買者，且只有當政府可以對各類服務提供者進行足夠有效的監督和約束，消除信息不對稱的負面效應，這一模式才能真正發揮理想的作用。

因此，這一思路必然對醫療衛生服務領域的真正開放和政府的監管水平提出新的要求。

不過，無論哪種思路，加大財政投入是所有方案的共識。即便采納十分強調個人責任的社保籌資模式，也離不開政府統籌和必要的財政投入。

可是，財政對于公共醫療衛生的投入究竟提高到什么程度，卻見仁見智。一個關鍵的考慮是財政承受能力。無論是“補供方”還是“補需方”，都不能無視中國現階段財力遠遠無法做到高水準的全民免費的醫療保障。因此，如何界定政府投入的公共醫療服務的程度，是醫改方案的現實難題。