印尼禽流感人際傳播爭端

處在禽流感漩渦中心的印尼，能否真正防止大爆發的到來，并在多重制約中尋找到解決之道？

一篇關于H5N1高致病性禽流感的最新學術論文，再次在印度尼西亞這個東南亞最大的群島之國引爆風波。

9月2日，美國疾病控制與預防中心（CDC）出版的最新一期《急性傳染病（Emerging Infectious Diseases）》上，刊登了一篇由美國西雅圖弗萊德哈金森癌癥研究中心（Fred Hutchinson Cancer Research Center）數位研究員撰寫的“發現H5N1禽流感人際傳播” 〔Detecting Human-to-Human Transmission of Avian Influenza A (H5N1) 〕一文。

在這篇論文中，研究人員利用之前創立的“統計學的傳播模型”（statistical transmission model），對2006年分別發生在印尼和土耳其的兩起最大規模H5N1禽流感家庭聚發案例是否發生了人際傳播進行了分析。結論是，印尼的案例被認定為人際傳播，而土耳其的不是。

一旦被認定存在人際傳播的可能，就意味著H5N1禽流感大爆發的危險性將大大增加。因此，報告一出，即引起印尼政府的強烈反彈。

次日，印尼衛生部長法蒂拉（Siti Fadilah Syupari）舉行了專門的新聞發布會，否認印尼存在人際傳播病毒。她指出，弗萊德哈金森癌癥研究中心的結論并不能用來說明人際傳播，“那只是一個統計學上的測試”。

“如果人際傳播已經在印尼存在，”法蒂拉補充說，“成千上萬的人應該已經死亡了。”

此后不久，9月6日，印尼衛生部公布，又一名33歲的男子感染了H5N1禽流感于當日在醫院死亡。至此，印尼人禽流感病例總數達到了106起，其中85起死亡。兩個數字均為世界之最。

實際上，在過去兩年中，印尼已經取代越南成為H5N1禽流感的重災區。不僅人感染和死亡病例躍居世界之首，而且迄今已報告至少十起家庭聚發（兩名家庭成員以上）案例。其中一起有八人傳染，七人死亡，系迄今為止所有國家報告的最大一起聚發病例。弗萊德哈金森癌癥研究中心最新發表的論文，正是把這一病例作為研究對象之一。

顯然，由這一論文引發的最新爭議，重新把本來就有些微妙的印尼禽流感格局，置于外界的關注之中。

最大一起家庭聚發案例

這起最大家庭聚發案例，發生于2006年5月初。當時，位于北蘇門答臘島卡羅（Karo）地區的一個農村家庭，在短短幾天內連續數人同時或相繼發病，其“源頭病例”則是一名37歲婦女。

2006年4月27日，這名婦女發病，5月2日入住醫院；短短兩天后即告死亡。由于院方沒有在埋葬她之前提取病人的檢測樣本，這位婦女的死因沒有病毒學證據。但據稱其發病癥狀符合人禽流感的特征。其余七名被確診的病例均為這名婦女的直系親人。

意識到這一聚發案例的典型性，世界衛生組織（WHO）之后組織專家對現場進行了調查，并對印尼政府提供的病毒樣本進行了檢測。結果發現，所有被確診的病例都可以直接追溯到和一個病情嚴重的病人密切、長時間的接觸。所幸的是，并未發現這個家庭之外的其他人員受到感染，特別是曾護理過這些病人的醫護人員。

世衛隨后正式表示，不能確定這些病例是通過共享一個環境被感染，還是H5N1禽流感已經出現了有限的人際傳播。

2006年6月20日，距離該家庭聚發最后一名感染病例死亡后三個星期，印尼政府禽流感控制和大流感準備國家委員會（Indonesia National Committee for Avian Influenza Control and Pandemic Influenza Preparedness），召集世界衛生組織及聯合國其他下屬機構的有關衛生專家，前往首都雅加達舉行為期三天的會議，討論印尼的禽流感形勢。在這次會議上，世衛再次重申，一個月前的家庭聚發病毒，“并沒有變異成一個可以或持續或有效地在人際間進行傳播的新的流感病毒”。

這個結論，讓那些擔心H5N1大爆發已迫在眉睫的人終于略微松了口氣。不過，印尼此后雖然沒有再發生類似規模的家庭聚發，發病個案卻仍呈快速增加之勢。

而弗萊德哈金森癌癥研究中心的最新報告，無異于重新揭開了印尼的瘡疤。

數學統計模型之爭

據悉，弗萊德哈金森癌癥研究中心的研究員們在這一報告中采用的，是一種數學統計模型。要利用這一模型進行研究，有三大類參數是必需的，即疫情爆發廣度（outbreak-wide）、個人水平（individual level）和分析參數（analysis parameters）。

其中，疫情爆發廣度方面，需要了解爆發的持續時間、潛伏期的時間，以及感染期的最短及最長持續時間等。就個人來說，則需要了解住所的情況、人口統計學特征（如性別和年齡），以及其是否為“案例病人（case-patient）”；如果是，則還需要了解發病時間、發病結果的類型、結果出來的時間，以及是不是源頭病人等信息。對每一位爆發期間的訪問者，其身份、訪問的鄰居及居所，還有訪問的起始及結束時間亦為所需參數。而分析參數，則包括社區暴露在潛在的感染源的最后日期、觀察的最后日期、每戶家庭的平均人數及每人每天接觸的非居住者的平均人數等。

根據這一模型測算的結果顯示，印尼的家庭聚發案例潛伏期為3天至7天，感染期為5天至13天，研究人員估算出在該家庭內一個感染病人感染其他家庭成員的概率為0.29。而在土耳其案例中，共同感染源的日感染概率僅為0.011。研究人員由此得出結論，印尼的家庭聚發案例為人際傳播所致。

不過，對于這一有些遲到的結論，印尼方面有著不同的看法。

“這一報告沒有流行病學、病毒學、臨床證據。”印尼政府禽流感控制和大流感準備國家委員會秘書長巴玉（Bayu Krisnamurthi）在雅加達向記者表示，弗萊德哈金森癌癥研究中心并沒有對病毒樣本進行任何檢測。

巴玉表示，聚發案例發生后，印尼政府迅即讓世衛專家進入調查，并共享病毒樣本。同時，緊急召集世衛及相關國際機構專家開會討論疫情和對策，而世衛對此事件已有定論。

對于雙方的各執一詞，美國夏威夷大學東西方中心傳染病研究項目主管南希路易斯（Nancy Lewis）則表示，弗萊德哈金森癌癥研究中心的統計學模型是否科學準確，目前尚難定論。

樣本共享事件

印尼這個由1.3萬個島嶼組成的國家，為世界第四大人口國，僅次于中國、印度以及美國；去年的最新統計超過2.2億人，其中42%居住在城市。目前，印尼擁有33個省、逾400個區（district）、85個城市、4424個亞區(sub-district)，以及近7萬個村莊。

到目前為止，根據印尼衛生部的統計，總共在31個省258個區發現了動物疫情，并在12個省42個區發現了人感染病例。男女感染比例接近，年齡則從1歲至67歲不等，平均年齡為20歲。

值得注意的是，病例死亡率呈逐年上升趨勢，目前已經從2005年的65%上升至今年的87.1%。而感染源不詳的案例，也在逐年增加，到目前為止已有29起。

世界動物衛生組織總干事伯納德瓦勒（Bernard Vallat）曾將印尼稱為一顆“地區定時炸彈”。世衛官員也曾在一些公開場合，批評印尼政府做得不夠好。

但在印尼政府看來，這些指責有欠公正。在2006年8月以前，印尼政府一直主動和世衛分享病毒樣本，也主動接受世衛及動物衛生組織的調查和幫助。直到去年8月，印尼政府突然宣布停止向世衛提供病毒樣本，引起國際社會的質疑和不滿。

印尼政府禽流感控制和大流感準備國家委員會秘書長巴玉向《財經》記者解釋說，當時之所以做出這一決定，是因為衛生部莫名其妙地接到來自澳大利亞和巴西兩個制藥廠的電話，向他們推銷人禽流感疫苗。對方稱其疫苗株來自印尼的病毒株，開價高達25美元至30美元一劑。

如此天價，自然引起了印尼衛生部的警覺。他們向世衛提出要求，除非世衛能保證他們提供的樣本只是用于研究目的而非商業目的，并且一旦發生大流感，他們能得到便宜的疫苗，否則將不再分享病毒樣本。但不知出于何種考慮，世衛當時并沒有立即同意簽署協議，印尼遂暫停了樣本共享。

不過，據《財經》記者了解，自今年8月巴厘島連續報告兩起人禽流感病例以來，印尼政府已經恢復提供樣本。巴玉也反復強調，對于與國際社會的合作，印尼政府始終持積極和開放態度。

多重制約之困

實際上，由巴玉任秘書長的禽流感控制和大流感準備國家委員會，也是印尼政府應對禽流感的重要措施之一。

這一成立于2006年3月的機構，由印尼總統蘇西洛親自任命。該委員會的功能為對內協調不同政府部門的行動，對外協調和國際組織的關系。來自經濟事務協調部（Coordinating Ministry for Economic Affairs）、主管農業的巴玉向《財經》記者介紹說，這個委員會目前有六項基本使命，分別為傳播、溝通、教育；重組農產經濟；監測；力圖在動物源頭控制病毒；強化設施；為大流感做準備。

“這不是一件容易的事。”巴玉強調。在印尼，當地居民往往對現場調查人員采取不配合，甚至抵制態度。印尼現有的政治架構，也使得中央政府制定的政策，往往到了地方上就很難執行。以注射禽類流感疫苗為例，到目前為止，80%-90%的疫苗注射都難以實現。按照常規，通常一年需要打四次疫苗，但在印尼只能做到一年一次。

除了政府的執行能力，更重要的制約還來自經濟因素。因為無論是撲殺還是打疫苗，都需要出資補償或補貼，但政府顯然缺少足夠的資金補償農民。

2005年12月，在世衛的呼吁下，印尼政府制定了流感大流行準備及應對國家計劃。巴玉告訴《財經》記者，這一計劃的預算，“理想的情況是9億美元，”但在現實中，要實現這一預算很困難。

“即使有，由于腐敗的存在，我們也無法確信政府將錢用在了抗擊疫情上。”《雅加達郵報》一位高級編輯向《財經》記者表示。

這些復雜的問題恰恰也是許多其他國家擔心的原因：在政府無力補貼的情況下，印尼農民又不愿在經濟上受損，很可能就會試圖出售病雞或是隱瞞疫情，這將對全球抗擊禽流感爆發的努力帶來巨大的挑戰。

同其他東南亞大多數國家一樣，印尼仍是一個以農業和養殖業為主的發展中國家，其整體抗擊禽流感及其后續經濟影響的能力，都相對脆弱。20年前，印尼政府向廣大農民引入了后院家禽散養的模式（back yard farming），目的是“提高蛋白質的攝入量”。印尼蛋白質的攝入，有62%都來自雞和肉類。飼養家禽也成為印尼廣大農民的一個主要收入來源，目前印尼家禽總數逾3億，遠超人口數量。

但面對禽流感的威脅，印尼又不得不重組家禽產業，從傳統的農民個體后院散養向商業化養殖場模式轉變。而這項工作，顯然也很難一蹴而就。

實際上，這并非印尼一個國家所面臨的挑戰和困難。在大部分亞洲國家，從被稱為“世界制造工廠”的中國，到步中國后塵的越南、“外包大國”印度，散養方式在家禽產業中至今仍是主流。對任何一個國家而言，要在短時間內改變長年養成的經濟、社會模式，都絕非易事。

而最新的這場圍繞人際傳播結論的爭論再次說明，自1997年香港首次報告H5N1疫情至今，十年來，人們對這一病毒的認識和控制能力仍非常有限。