異化的“患者同意權(quán)”

要適當(dāng)處理“拒絕簽字”事件，必須超越實(shí)證主義法學(xué)的藩籬，直視法規(guī)與道德的關(guān)系，并以此為契機(jī)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的根本性改革

2007年11月21日的寒夜。北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西分院。由于“丈夫”拒絕在手術(shù)單上簽字，本來(lái)有救的孕婦和胎兒，終于在醫(yī)生和護(hù)士的環(huán)視下撒手人寰。這就是轟動(dòng)一時(shí)的“拒簽”事件。

為什么在治療條件較好的病房，竟然會(huì)發(fā)生這樣一尸兩命的慘痛悲劇？透過(guò)模糊的淚眼，可以依稀看到有關(guān)人員和機(jī)構(gòu)紛紛逃避和推諉責(zé)任的舉止以及各種動(dòng)機(jī)，并且都不無(wú)理由甚至法律依據(jù)；而在問(wèn)題情境的深處，還能進(jìn)一步找到醫(yī)患之間的不信任、民工的絕對(duì)貧困化、生命倫理的崩潰以及治療管理機(jī)制設(shè)計(jì)方面的缺陷等原因。

無(wú)論李麗云和肖志軍如何有錯(cuò)或者無(wú)知，事后的激憤指責(zé)都是徒然的，甚至還頗有點(diǎn)殘忍。實(shí)際上，對(duì)于患者以及外行而言，醫(yī)療本來(lái)就意味著必然的“信息不對(duì)稱(chēng)”。由于治療措施的判斷涉及高度專(zhuān)業(yè)化的知識(shí)、技術(shù)，來(lái)自外部的評(píng)價(jià)和監(jiān)督都非常困難。檢查室、化驗(yàn)室、手術(shù)室、急救室都以“密室”隱蔽性為特征，難以預(yù)防或者證明醫(yī)師的過(guò)失以及不法行為。在事故發(fā)生后，偵查也很容易受到限制，篡改病歷和有關(guān)證明資料以及串供的可能性防不勝防。以此前提條件，怎樣樹(shù)立并加強(qiáng)職業(yè)道德和信任度就成為關(guān)鍵的問(wèn)題，而中國(guó)的現(xiàn)狀則很不容樂(lè)觀。患者不敢進(jìn)醫(yī)院，更不敢信任醫(yī)院，并非捕風(fēng)捉影之談。

在只擁有不完全信息甚至對(duì)治療細(xì)節(jié)基本上一無(wú)所知的場(chǎng)合，加上對(duì)醫(yī)院的誤解、偏見(jiàn)以及根深蒂固的猜忌，可以想像，患者及其親屬一方行使自我決定權(quán)進(jìn)行選擇的風(fēng)險(xiǎn)必然會(huì)顯著增大。如果經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力過(guò)于微弱，這種風(fēng)險(xiǎn)的重壓就將成倍加強(qiáng)。所以，具體到目前的個(gè)案，肖志軍在接到第三張簽字單時(shí)精神狀態(tài)陷入混亂，可謂事屬荒誕，卻也情有可原。

然而換個(gè)角度來(lái)看，正因?yàn)樾畔①Y源極其不對(duì)稱(chēng)，院方也不得不承擔(dān)巨大的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，甚至還難免承受說(shuō)不清、洗不盡的委屈。更有少數(shù)患者親屬無(wú)理取鬧、要挾索賠，甚至不分青紅皂白地對(duì)醫(yī)護(hù)人員動(dòng)用暴力手段。由此可見(jiàn)，堅(jiān)持當(dāng)事人或關(guān)系人簽字自負(fù)其責(zé)，并把署名單據(jù)作為護(hù)身符，就自然而然成為院方最行之有效的防御手段。

眾所周知，本來(lái)患方自我決定權(quán)是抵制醫(yī)院的特殊支配權(quán)的一件利器。但是，在現(xiàn)階段的中國(guó)，這一對(duì)策的功能已經(jīng)發(fā)生了蛻化變異，成為抵制問(wèn)責(zé)、轉(zhuǎn)嫁后果以及阻止敲詐的主要手段。

從11月21日下午起的三個(gè)小時(shí)里，可以說(shuō)醫(yī)患雙方的最大關(guān)注點(diǎn)并非搶救，而是責(zé)任。在難產(chǎn)孕婦的微弱之軀上，雙方基本上只是圍繞四個(gè)字——“索簽”還是“拒簽”——打了一場(chǎng)拉鋸戰(zhàn)。其間還把北京市衛(wèi)生局的負(fù)責(zé)人也裹挾了進(jìn)來(lái)，形成持久性的混戰(zhàn)局面。事實(shí)上，這場(chǎng)關(guān)于責(zé)任的較量到現(xiàn)在仍然沒(méi)有終結(jié)，只是更換了陣地、陣容以及關(guān)于責(zé)任的談判條件。在中國(guó)的各類(lèi)糾紛處理過(guò)程，同樣的復(fù)雜化、棘手化現(xiàn)象早已司空見(jiàn)慣。但本案的情節(jié)更驚心動(dòng)魄，因而也就更烘托出結(jié)局的荒誕不經(jīng)。

平心而論，患者自我決定權(quán)在特定情境里的變質(zhì)，也構(gòu)成了對(duì)既存的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、法律規(guī)范以及理論命題進(jìn)行反思和重新認(rèn)識(shí)的一個(gè)重要契機(jī)。

首先需要注意的是，自我決定與自我負(fù)責(zé)本來(lái)是互為表里的，而責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的大小往往取決于選擇、決定時(shí)的信息量或信息解讀的正確度。治病救人過(guò)程中的信息分布有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，這就是醫(yī)師占有壓倒優(yōu)勢(shì)。因此，在要求患者行使自我決定權(quán)時(shí)，醫(yī)師有義務(wù)提供充分的信息并進(jìn)行說(shuō)明。離開(kāi)知情權(quán)，就談不上自我決定權(quán)，所以患者及其親屬的同意被界定為“知情同意”（informed consent），僅強(qiáng)調(diào)簽字這一點(diǎn)是片面的、不妥的。

其次，應(yīng)該指出，患者與親屬的意思表示也有輕重之別。在自我決定權(quán)概念中，患者個(gè)人的愿望優(yōu)先于親屬的主張。但在中國(guó)，由于宗族主義和集體權(quán)觀念的影響，家庭成員的態(tài)度顯得更有決定性，例如嚴(yán)重病情的通知對(duì)象不是患者而是其親屬。這就有可能造成在醫(yī)療措施選擇上無(wú)視本人意愿的事態(tài)，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生猜疑。當(dāng)然，在肖志軍拒簽事件中，患者李麗云已經(jīng)作出反對(duì)做手術(shù)的意思表示，在本人陷入昏迷、無(wú)法自主判斷的情況下由“丈夫”行使同意權(quán)是名正言順的。但親屬選擇的效力必須受到一定限制，不得違反患者的真實(shí)意思，必須以符合患者的利益為前提條件。

鑒于患者及其親屬在根據(jù)信息進(jìn)行抉擇、承擔(dān)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)方面的劣勢(shì)以及精神狀態(tài)不安定的可能性，現(xiàn)代法制在引進(jìn)自我決定權(quán)的同時(shí)，也承認(rèn)在一定條件下能夠根據(jù)生命倫理對(duì)它進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗啤＠纾?dāng)患者處于精神錯(cuò)亂或昏迷狀態(tài)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以基于家長(zhǎng)制溫情主義的考慮，來(lái)限制或否定自我決定權(quán)的行使。

此外，社會(huì)道德、多數(shù)人的感情和價(jià)值判斷、對(duì)第三者以及社會(huì)的危害性，也可以成為院方裁量的根據(jù)。但這種干預(yù)的現(xiàn)實(shí)可能性以及方式、范圍，取決于醫(yī)患互信關(guān)系以及制度條件。

在中國(guó)，家長(zhǎng)制溫情主義的擔(dān)綱者不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是負(fù)責(zé)管理醫(yī)療衛(wèi)生的行政部門(mén)。這種安排的好處是防止強(qiáng)制手術(shù)的弊端，但也帶來(lái)了如下問(wèn)題：?jiǎn)适е委煓C(jī)會(huì)和侵害期待權(quán)的后果都從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到政府，即使醫(yī)院加入賠償責(zé)任保險(xiǎn)也無(wú)法大膽作出有利于患者的風(fēng)險(xiǎn)性決斷，醫(yī)患糾紛很難按照契約法理或者信任法理追究責(zé)任，缺乏充分的信息和專(zhuān)業(yè)能力的行政部門(mén)為了回避責(zé)任只有更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)患者和親屬的選擇自由和后果自負(fù)，等等。

這正是我們?cè)谀壳暗膫€(gè)案里看到的怪圈：不是死者及其遺屬在咎由自取的輿論壓力下默默忍受過(guò)于嚴(yán)酷的凄慘，就是發(fā)出指示的衛(wèi)生局包攬一切善后處理——但這個(gè)指示的內(nèi)容卻只有“如果家屬不簽字，不得進(jìn)行手術(shù)”13個(gè)字，矛頭正對(duì)著苦主肖志軍。已經(jīng)推卸責(zé)任的醫(yī)院正在引用《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條等規(guī)定，不斷向社會(huì)強(qiáng)調(diào)不作為的合法性，似乎不知道這樣一個(gè)基本事實(shí)：無(wú)論自我決定權(quán)，還是家長(zhǎng)制溫情主義限制，其淵源都在生命倫理，而并非出自法規(guī)條款。

總之，要適當(dāng)處理“拒絕簽字”事件，就不得不超越實(shí)證主義法學(xué)的藩籬，直視法規(guī)與道德的關(guān)系，并以此為契機(jī)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的根本性改革。

作者為日本神戶(hù)大學(xué)教授、本刊法學(xué)顧問(wèn)