認識哮喘 戰勝哮喘

【名醫簡介】

戚好文，河南鄭州人。現任第四軍醫大學西京醫院呼吸內科主任醫師、教授、博士生導師。還任陜西省呼吸一結核專業分會主任委員，全軍呼吸專業組副主任委員，全軍結核防治領導組成員，全軍醫學技術成果評審委員，國家自然科學基金評審委員，數種雜志編委。

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種在世界范圍內嚴重危害人類健康的常見疾病。目前，哮喘的發病率及病死率在世界各地均呈上升趨勢。我國的哮喘發病率較高，有1000萬～2000萬患者，且目前的防治現狀尚不容樂觀，相當部分的呼吸科醫師對哮喘治療的長期性和規范化執行不力，導致哮喘診斷的錯誤和遺漏以及治療上的錯治和難治。

如何正確認識哮喘?如何積極防治哮喘?筆者結合自己的經驗，談一些體會——

一、哮喘是一種可以治療的疾病

哮喘不但可以治療，而且還可以達到臨床控制。這里需要糾正幾個偏見：

(1)克服治療上的畏難情緒。許多人認為，哮喘是一種難治的疾病，沒有什么好的方法，特別是晚期患者。因此，許多患者及其家屬(包括一些臨床醫生)表現出畏難情緒，縮手縮腳，致使部分患者得不到及時合理的治療，使病情逐步惡化。其實，哮喘并不是一種不能治療的疾病。古代，我們的先人在與哮喘的長期斗爭實踐中，不但發現了許多中草藥，諸如麻黃、洋金花、椒目等能有效地治療哮喘，而且，還總結出一整套防治理論，在哮喘的防治中起到了巨大作用。在科學技術高速發展的今天，無論從理論上還是從實踐上，更可以說，哮喘是一種可以治療的疾病。

(2)哮喘是一種可以治愈的疾病。哮喘治療的目標是達到并維持臨床控制。筆者的體會是，早期哮喘患者不但能達到這一目標，而且還可以徹底治愈。所謂早期哮喘一般是指2年以內發病的患者。所謂治愈，目前尚無統一的概念和標準。筆者認為，哮喘患者在穩定達到臨床控制目標后5年及其以后，若無臨床表現，又不需服用任何藥物，氣道反應性測定為正常者應列為治愈。對于其他的哮喘患者可以根據“階梯治療方案”通過藥物治療策略來實現臨床控制。這里特別強調的是，必須高度重視早期患者的治療。

(3)提高哮喘患者治療的信心。筆者的經驗是，當患者被確診為哮喘后，90％以上的患者及親屬均表現出不同的憂慮或恐慌情緒。另外，許多患者為了驗證其診斷是否正確或尋找治療哮喘的所謂“秘方良藥”，而不惜代價，四處求醫。當碰到這些患者時，醫生應當耐心地解答和消除患者的種種疑慮，以此提高或增強患者及其親屬治療的信心。這里強調的是，目前治療哮喘還沒有什么“秘方良藥”。所謂“秘方良藥”都是騙人的，一些不法分子利用哮喘患者“想迅速治好”的心理渴求，在一些中藥里摻雜大量的激素，進行大肆宣傳。這些“秘方良藥”服用后，短時間內可能有效，然而，時間稍長，就會出現一系列副作用，特別是激素依賴性哮喘或嚴重的氣道重建(重構、重塑)，結果將越治越難，直至死亡。血的教訓應引以為戒。

二、提高對哮喘診斷的認識

哮喘患者能否達到并維持臨床控制或治愈的目的，關鍵在于早期或初始階段能否得到正確的診斷。哮喘的病因和發病機制非常復雜，涉及到多種因素，所以，哮喘的表現也呈多樣性，既有典型性表現，也有非典型性表現，而非典型性表現又是大量的。一般情況下，臨床醫師比較熟悉典型的癥狀，容易做出診斷，而診斷非典型哮喘就比較困難了。分析這其中的原因，有主觀因素，也有客觀因素。從主觀上說，一些醫師對非典型哮喘的表現認識不足；從客觀上講，許多基層醫院缺少肺功能檢查設備或尚未開展氣道反應性測定，因此，認識或診斷非典型哮喘就比較困難，易造成誤診和漏診，使患者失去了早期治療的良機。

關于非典型性哮喘的診斷，目前，還沒有統一的標準。筆者的體會是，凡是臨床上無喘息癥狀、胸肺檢查無陽性體征，而胸部影像學、心電圖檢查又正常者，具有以下癥狀之一者可以考慮非典型哮喘：①原發癥狀以咳嗽為主的，特別是長期陣發性、刺激性咳嗽或嚴重的夜間性咳嗽，或刺激性咳嗽伴有胸悶或氣憋者。②原發癥狀以胸部為主的，如胸悶、胸痛，或伴有氣憋或伴有咳嗽者。③原發癥狀以氣憋為主的，如無論白天或夜間氣憋氣短，特別是夜間憋醒者。④原發癥狀以咽部為主的，特別是咽部發干或發癢伴有刺激性咳嗽或胸悶、氣憋者。⑤原發癥狀以異味過敏為主的，特別是聞及異味(物理性、化學性及生物性)出現刺激性咳嗽或伴有胸悶者。最后的明確診斷需做氣道反應性測定。

三、哮喘治療須個體化

所謂哮喘的個體化治療是指在我國哮喘防治指南的原則下，根據個體患者的不同情況、臨床表現而實施的治療，如根據不同的年齡，病情的輕重，有無合并癥及用藥情況等來全盤考慮。總之，宜辨證施治，標本兼治，否則，很難達到治療的目的。治療哮喘的藥物眾多，用藥途徑和使用方法不盡相同，療效及副作用也不一樣，因此，如何根據病情合理選用十分重要。如若只要診斷為哮喘，便不問青紅皂白一律用一樣的藥物治療，那么，這樣的治療就很難達到目的。

四、治療哮喘必須與防治哮喘氣道重建相結合

氣道重建(重塑或重構)是指哮喘患者氣道壁結構發生了改變，是氣道受到慢性炎癥反復刺激的結果，它可導致氣流不可逆阻塞和持續性氣道高反應性，并能成為頑固性哮喘的基礎。哮喘發作后，可通過適當的手段控制癥狀，但是，氣道重建卻呈持續、進行性發展，一旦達到某種程度后，就很難恢復到正常水平；而且氣道重建后，氣道阻力就隨著增大，其癥狀也就越來越重。因此，防治哮喘氣道重建必須從早期開始，否則，哮喘的治療就得不到根本的緩解。

五、加強對哮喘患者的管理教育

哮喘患者的管理教育是一件大事，與其他疾病不一樣，有著獨特之處。如果這一環節搞不好，其治療的目的也很難達到。如何在中小城市、基層社區、廣大農村及山區對哮喘患者進行管理教育?筆者認為，應從首診醫生開始，首診醫生是哮喘患者管理教育的第一位老師，起著重要的作用。當患者被確診為哮喘后，首先要向患者說明哮喘是一種可以預防、治療的疾病，并耐心解答患者的各種疑問，以消除哮喘患者及其親屬的疑慮，增強他們的信心；其次要教育患者千萬不能病急亂投醫，擅用“秘方良藥”；還要教育患者認真執行“哮喘控制測試(ACT)”等。哮喘患者的管理教育是一個復雜且細致的工作，應當根據患者的具體情況采用不同的辦法及策略。

(編輯 祝健)