“公共衛生服務券”觀察

“公共衛生服務券”的本質目的，更多在于“合理、有效地配置醫療資源”，在衛生機構之間引入競爭機制，打破醫療衛生領域的行政壟斷。但是，在中國，目前來講，公共衛生服務券的目的更側重于“公共衛生服務券”的“免費”、“福利”性質。

從2007年7月1日起，江西全面啟動城市社區公共衛生服務券的發放工作，中央、省、市、區共補助社區公共衛生服務經費1.1億元，為約532萬城市居民購買健康管理、婦女保健、兒童保健等公共衛生服務。

據報道，城市社區居民中的60歲以上老年人、0－3歲兒童、孕產婦、35－60歲婦女、低保對象、殘疾人等六類人群，持券在社區衛生服務機構可免費享受公共衛生服務。江西省政府還專門制定了《江西省城市社區公共衛生服務券管理辦法（暫行）》，辦法強調，“服務對象憑服務券，在區（市）衛生局確定的社區衛生服務機構中，自主選擇社區衛生服務機構，免費享受相應的社區公共衛生服務。”

公共衛生服務券的“前世”

所謂公共衛生服務券，是指政府部門給予有資格消費某種服務的個體發放的有價證券，有資格接受服務券的個體，可以在政府指定的任意一個衛生機構（不論公立、私立還是非政府組織）中“消費”他們的服務券，各機構可以將所接受到服務券到政府相關部門兌換現金。長期以來，我國的公共衛生服務都是由公立衛生機構或國有醫院有償提供，服務對象不但要向這些機構繳納一定數量的服務費，并且，政府的公共衛生經費，也不直接補貼到人頭，而是以人員經費和工作經費的形式定額補助到公立衛生機構。在這種情況下，衛生機構之間沒有競爭意識，有些私立機構即使實力再雄厚，服務再好，也無法享受國家補貼。此外，居民也根本沒有選擇權，這也是造成目前“看病難，看病貴”，醫生“臉難看、話難聽”原因之一。

從“公共衛生服務券”的特性與功能來看，公共衛生服務券顯然脫胎于諾貝爾經濟學獎得主米爾頓·弗里德曼的“教育券”。1955年，弗里德曼在他的文章《政府在教育中的作用》中提到“如何減少政府干預”時，他指出，政府，特別是地方政府單位，可以通過他的父母給每個孩子一定數額、僅僅用于支付其普通教育費用的券，父母根據他們的選擇自由使用這種券，只要所選擇的學校能夠滿足政府規定的最低標準。

弗里德曼在傳統的公共教育資源配置過程中添加了學生這一環節，即將傳統的補貼轉變為：政府按生均教育費用折成教育券→學生得到教育券選擇學?！鷮W校獲得學生擇校交上的教育券→學校再到教育財政部門取得擇校生的教育費用。正是這簡單的一環，改變了政府、學校和學生之間的制衡機制，引發了政府、學校行為方式的深刻變革，大大提高了美國中小學教育的質量。教育券模型不僅是對公共資源配置效率的重視，同時賦予了所有學生公平的選擇機會。

相比“基礎教育”，公共衛生服務同樣也是一件特殊的公共產品，有著強烈的“正外部性”。然而，政府提供公共產品，卻往往遭遇市場失靈，導致公共衛生服務水平的低質量、低效率。現在，政府將公共衛生服務經費以“券”的形式補貼到“人頭”，則不僅使居民成為公共衛生服務的自主消費者，使衛生機構和防保人員成為公共衛生服務的自主生產者，更重要的是，通過建立統一的公共衛生服務市場，打破了國家對公共衛生服務的行政壟斷和公私立衛生機構之間的制度分割，促進了衛生機構之間的公平競爭、優勝劣汰，提高醫療市場的服務效率。

被異化的“公共衛生服務券”

從教育券到公共衛生服務券，一脈相承的制度理念告訴我們，“公共衛生服務券”的本質目的，更多在于“合理、有效地配置醫療資源”，在衛生機構之間引入競爭機制，打破醫療衛生領域的行政壟斷。但是，目前來講，公共衛生服務券的目的更側重于“公共衛生服務券”的“免費”、“福利”性質。從江西省的城市社區公共衛生服務券，到浙江省淳安縣開展的農村公共衛生服務試點等，概莫能外。比如，在《江西省城市社區公共衛生服務券管理辦法（暫行）》中，絲毫沒有提到類似“促進競爭”、“打破壟斷”等說法，而只是一味地強調“免費”、“保障”等。從江西這個辦法中，我們可以看到，這些“服務券”的對象和內容也是特定的，比如，公共衛生服務券主要分為四類，兒童保健券、孕產婦保健券、婦女保健券、重點人群保健券，服務券的幣值不過10元、12元、20元、28元不等，而且，服務內容也只是一些簡單的健康檢查、計劃生育相關知識的宣傳和指導等。這些服務內容所產生的利潤和收益，對于那些財大氣粗的公立醫院來說，根本不值一提，要對他的行為方式產生影響，無疑是“蚍蜉撼大樹，可笑不自量”。

我們知道，平等存在著程序上的平等和結果上的平等兩種狀態。機構和企業之間的競爭也是如此，如果起點不一樣，即使按規則競爭，也必然會產生結果上的不平等。目前，我國衛生機構的發展狀況看，區域內各衛生機構差距極大，政府舉辦的衛生院、醫療機構與民營醫院、私人診所之間的實力相差甚遠。在公共衛生資源的配置上，公辦衛生機構也享有當然的優先權，有調查顯示，中國80％以上的優質醫療資源集中在公立醫院。有人指出，中國的公立醫院占到了兩個體制的好處，他們既占了計劃經濟體制下壟斷的好處，又占了市場經濟體制下賺錢的好處。計劃經濟體制下的資源壟斷，無疑使得他們在市場化的過程中，占盡了優勢。顯然，在這種資源稟賦不平等的情況下實施“公共衛生服務券”，公立醫院完全可以憑借其“與身俱來”資源優勢占據制高點，而其他體制外的衛生機構由于資源少，政府補貼少，獲取的公共衛生服務券就更少，最終步入惡性循環。

要使公共衛生服務券發揮其應有的資源配置作用，只有一個辦法，就是給那些龐大的公立醫院“動一動手術”。在中國，公立的大醫院完全可以利用自己的壟斷力量，維護市場統治地位，甚至可以濫用權力，迫使醫藥生產企業、其他小醫院就范。對于這種事實，單純的引入市場競爭，或者，采用一個類似“公共衛生服務券”機會平等制度，是遠遠不夠的。

誰最應該享受

“公共衛生服務券”

中國社會科學院經濟研究所收入分配課題組曾做過一份調查報告，調查顯示：城鄉居民公共衛生資源分布差異大。農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源不足全國總量的30%。農村每千人口平均擁有不到1張病床，而城市的平均數字約為3.5張；農村千人口，只擁有1名衛生技術人員，城市則在5名以上；截至目前，農村還有近1億人口得不到及時的醫療服務，近8%的農村嬰幼兒沒有享受免疫接種。很顯然，在這一方面，農民又一次掉進了“發展中的陷阱”。城鄉“生命價格剪刀差”正在越拉越大。在公共衛生服務方面，一直以來，政府的撥款都被集中在縣級以上的預防保健機構，而且，絕大部分被用于人員的工資。世界衛生組織在對全球191個成員國衛生系統業績做出量化評估后，得出一個令中國人汗顏的結論，中國被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家。

誰最應該享受“公共衛生服務券”？這話不言自明，那就是農民。約翰·羅爾斯有一句名言，那就是：“正義是社會制度的首要價值，正像真理是思想體系的首要價值一樣?！薄肮残l生服務券”作為一項財政撥款制度，它和所有的制度一樣，它的靈魂就是資源分配的公平與公正?？涩F在，就拿江西省在全省范圍內開展的這個“民心工程”——城市社區公共衛生服務券來說，農民在這一次的公共衛生資源分配中再一次被邊緣化。所謂“公共衛生”，本應該“你有我有全都有”。10塊錢對于處在貧困中的孕產婦所起的作用，與把它給一個家境殷實的孕產婦，是不可同日而語的。在中國，沒有農村的現代化，就不可有全國的現代化，同樣，農民身體素質差，全國人民的總體素質就不可能上去。因此，國家應該把公共衛生的重點工作放在農村最基層，放在邊遠貧困地區，因為這才是中國最痛苦、最需要支持、鼓勵和安慰的地區。