病例討論法在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

【摘 要】近年在第三軍醫(yī)大學(xué)不同專業(yè)的本科大專的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中進(jìn)行了病例討論法賞試。689名學(xué)生的問卷調(diào)查表明：病例討論法是最受歡迎的教學(xué)方法，該方法用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的中，絕大多數(shù)學(xué)生贊成病例討論法可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。可教學(xué)相長(zhǎng)，既可提高教師的綜合素質(zhì)，又可提高學(xué)生的記憶能力、分析和解決問題的綜合能力，還可開發(fā)學(xué)生的自學(xué)、思考和歸納能力，也鍛煉他們的表達(dá)能力。

【關(guān)鍵詞】 病案教學(xué)法，醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)，問卷調(diào)查

【中圖分類號(hào)】G424 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【論文編號(hào)】1009—8097（2007）09—0031—05

結(jié)合臨床病例分析的病例討論法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)[1]中已得到較多的應(yīng)用，最近在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[2]、法學(xué)基礎(chǔ)理論[3]、病理學(xué)[4]、生理學(xué)[5]等的教學(xué)中也有人對(duì)這種教學(xué)方法作探索研究。但是病例討論法可用于教學(xué)的哪些環(huán)節(jié)，教學(xué)效果如何等尚未見報(bào)道。我們?cè)诒拘ＥR床、預(yù)防、檢驗(yàn)、護(hù)理等不同專業(yè)的本科、大專2個(gè)層次的教學(xué)活動(dòng)中進(jìn)行了病例討論法賞試與探索，并在授課的學(xué)員中進(jìn)行了問卷調(diào)查。

一、 病例討論法在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的地位

選擇我校2003年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科174名、預(yù)防醫(yī)學(xué)本科20名、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科40名、2004年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)大專357名和護(hù)理學(xué)專業(yè)大專98名學(xué)生為調(diào)查對(duì)象，對(duì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)常用的10種教學(xué)方法，按喜歡、一般、不喜歡2個(gè)層次進(jìn)行選擇劃“√”，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

從表1可見，在10種教學(xué)方法中，我校4個(gè)專業(yè)2種層次的學(xué)生最喜歡的教學(xué)方法是結(jié)合病案進(jìn)行分析的教學(xué)方法，而且學(xué)歷層次越高，喜歡病案教學(xué)的學(xué)生越多。

二、 病例討論法在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

問卷調(diào)查表明，我校4個(gè)專業(yè)2個(gè)層次的絕大多數(shù)學(xué)生贊同病例討論法分析可用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的課程導(dǎo)入、課堂舉例、課堂結(jié)尾、課后作業(yè)、階段復(fù)習(xí)等環(huán)節(jié)，但僅有一半左右的臨床、預(yù)防、檢驗(yàn)本科的學(xué)生及少數(shù)臨床大專和護(hù)理大專學(xué)生贊同臨床病例討論法用于課終考試。見表2。

(一) 課程導(dǎo)入

對(duì)任何一門學(xué)科的課堂教學(xué)而言，好的導(dǎo)入具有吸引注意，喚起求知欲，激發(fā)思考，培養(yǎng)能力的作用。導(dǎo)入方法多種多樣，但不同學(xué)科的課堂教學(xué)、不同的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)采用不同的導(dǎo)入方法，根據(jù)筆者的體會(huì)，采用臨床病例討論法分析的導(dǎo)入更符合醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)。我們的做法是授課前針對(duì)所講內(nèi)容，首先介紹1-2個(gè)短小病例，并在給出明確診斷的前提下，給學(xué)生們提出相應(yīng)的問題。如在講授單基因病遺傳方式之前，我們先介紹簡(jiǎn)單病例“男，6歲，因淺表

皮膚切割傷后，傷口出血不止1小時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查凝血時(shí)間

延長(zhǎng)，擬診為“出血原因待查”。然后提出問題：“該病人可能是哪種遺傳病？首選的進(jìn)一步明確診斷檢查是什么？在詢問病史中還應(yīng)注意什么問題？可能是什么遺傳方式？怎樣防治？為什么？”。這樣做可以吸引學(xué)生的注意力，并督促他們思考。當(dāng)我們引入的病案造成了一種深刻印象或懸念時(shí)，便可轉(zhuǎn)入主題。問卷調(diào)查表明，與設(shè)問質(zhì)疑、歸納誘導(dǎo)和承前啟后等導(dǎo)入方法相比，病案導(dǎo)入法更受我校不同層次的學(xué)生歡迎。見表3。

(二) 課堂舉例

在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)過程中，教師除可先引入病案啟發(fā)學(xué)生思考，然后再學(xué)習(xí)有關(guān)理論知識(shí)，驗(yàn)證理論的真實(shí)性外，也可在學(xué)習(xí)有關(guān)基礎(chǔ)理論后，介紹病例，使理論得到充實(shí)，使認(rèn)識(shí)過程由一般到特殊，從理性到感性過渡。

(三) 課堂結(jié)尾

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)具有內(nèi)容多聯(lián)系廣的特點(diǎn)，因而歷來學(xué)生認(rèn)為是難學(xué)的一門基礎(chǔ)學(xué)科。在教學(xué)中，很多教師都注意精心設(shè)計(jì)課程的導(dǎo)入，而忽視課堂教學(xué)的結(jié)尾，影響了總體教學(xué)效果。在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中教師們常采用總結(jié)式、練習(xí)式、口訣式、比較式、問答式進(jìn)行課堂結(jié)尾[6]。近年我們賞試用“臨床病例診斷”導(dǎo)入新課的同時(shí)，在課堂結(jié)尾時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生用本節(jié)課所學(xué)到的知識(shí)，分析解決與上課時(shí)

所介紹的臨床病例中與醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)相關(guān)的問題，消除懸念，做到懸念不懸。例如在講授舞蹈病發(fā)病年齡特征時(shí)我們先引入簡(jiǎn)單病例開頭：“男，51歲，因漸進(jìn)性記憶減退及行走困難2年，既往無外傷史。心臟和其它重要器官無明顯異常。試分析病人為什么會(huì)出現(xiàn)記憶減退及行走困難。” 課堂結(jié)尾時(shí)，教師引導(dǎo)學(xué)生用醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識(shí)對(duì)記憶減退及行走困難去分析思考上述問題，并進(jìn)一步總結(jié)這類疾病因與臨床常見疾病的區(qū)別，開拓診斷疾病的思路及注意事項(xiàng)。這樣做，既鞏固了本節(jié)課所學(xué)到的知識(shí)，又照應(yīng)了開頭，使一堂課的教學(xué)形成了一個(gè)相對(duì)完整獨(dú)立的系統(tǒng)，使學(xué)生在知識(shí)的應(yīng)用中享受到解決問題、消除懸念的無窮樂趣，為后續(xù)課程的學(xué)習(xí)帶來積極的影響。問卷調(diào)查結(jié)果表明，“口訣式”和“病案診斷分析”是最受我校四個(gè)專業(yè)兩個(gè)層次的學(xué)生歡迎的結(jié)尾方法。

(四) 課后作業(yè)

課后作業(yè)是學(xué)生鞏固所學(xué)知識(shí)的重要環(huán)節(jié)。過去多采用問答題、思考題，近幾年來又采用多選題。筆者在本校不同專業(yè)不同層次的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中進(jìn)行了以“臨床病例分析”作為課后作業(yè)的賞試，具體做法是：教師在上課之前選定好臨床病例和要討論的問題，在結(jié)束一個(gè)章節(jié)的教學(xué)后發(fā)給學(xué)生，學(xué)生在課余時(shí)間通過復(fù)習(xí)教科書、查閱參考書或通過相互間討論準(zhǔn)備問題答案，教師對(duì)答案中存在的問題在下次課開始時(shí)簡(jiǎn)明地講解。從反饋的信息來看，除護(hù)理大專外，其他專業(yè)層次的絕大多數(shù)學(xué)生喜歡這種形式的作業(yè)。

(五)階段復(fù)習(xí)

在完成一個(gè)單元或一個(gè)系統(tǒng)的教學(xué)后集中一次課（2課時(shí)）進(jìn)行臨床病例問題討論。討論的病案和問題由教師預(yù)先選定并提前發(fā)給學(xué)生，學(xué)生利用課余時(shí)間針對(duì)病案及其問題去復(fù)習(xí)教科書、查閱參考書，準(zhǔn)備發(fā)言材料。上課時(shí)先由學(xué)生分組討論，教師給予必要的誘導(dǎo)；然后各組選派代表上講臺(tái)發(fā)言，最后教師歸納意見，重點(diǎn)講解，總結(jié)比較遺傳病在診斷、預(yù)防與常見病不同等醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)學(xué)問題。從反饋信息看，絕大多數(shù)本科和大專學(xué)生喜歡這種階段復(fù)習(xí)方法。見表2。

(六) 課終考試

在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中，教師們常用的考試題型是名詞解釋、選擇、填空、判斷、計(jì)算、問答等[7]，這些題型存在著受客觀

因素影響大、答案固定、形式呆板等缺點(diǎn)。由于臨床病例分析涉及學(xué)科多，聯(lián)系臨床緊密，運(yùn)用醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的基本理論、基本概念、基本知識(shí)較為完整，學(xué)生能夠根據(jù)自己所掌握的知識(shí)來選用防治對(duì)策，能夠充分發(fā)揮他們的積極性。而且一個(gè)遺傳病例的診療常涉及多個(gè)學(xué)科知識(shí)的應(yīng)用，這就要求學(xué)生綜合分析，把講課時(shí)單一學(xué)科聯(lián)系成一個(gè)整體。我們?cè)诒拘２煌瑢I(yè)層次的學(xué)生醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)終考試時(shí)引入了“臨床病案診斷分析”作為考試題型之一。問卷調(diào)查表明，無論大專還是本科，也無論何種專業(yè)，學(xué)生們最喜歡的考試題型是選擇題，而最不喜歡的是計(jì)算題，相比較，“臨床病案診斷分析”作為醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)考試的題型之一，在檢驗(yàn)、預(yù)防、臨床三種專業(yè)的本科生中有一半以上的人喜歡，是除選擇題外最受學(xué)生們歡迎的考試題型。見表6。

三、病案教學(xué)法用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的近期效果評(píng)價(jià)

(一) 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

病案搜集了文獻(xiàn)資料或醫(yī)院臨床資料，豐富了教學(xué)內(nèi)容。問卷調(diào)查表明，我校不同專業(yè)層次90%以上的學(xué)生反映印象深刻，并認(rèn)為通過病案教學(xué)他們所學(xué)內(nèi)容已不再是死記硬背，為了應(yīng)付考試的空洞知識(shí)，而是臨床需要解決問題的活的內(nèi)容，極大地激發(fā)了學(xué)習(xí)熱情，提高了學(xué)習(xí)興趣。見表7。

(二)提高分析問題、解決問題的能力

采用病案教學(xué)可改變傳統(tǒng)的注入式教學(xué)方法，活躍課堂氣氛，使學(xué)生從被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)參與進(jìn)來，使學(xué)生獨(dú)立發(fā)揮分析問題及解決問題的能力。問卷調(diào)查中，90%以上不同專業(yè)不同層次的學(xué)生均認(rèn)為以病案為線索的啟迪式教學(xué)，有利于理論聯(lián)系實(shí)際，增強(qiáng)臨床實(shí)際工作和分析、解決問題的能力，對(duì)縮短適應(yīng)臨床工作的期限，培養(yǎng)實(shí)用型人才極為有利。見表7。

(三) 增強(qiáng)記憶能力、提高學(xué)習(xí)效果

臨床病例與理論知識(shí)比較，有其直觀性，在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課中采用直觀教學(xué)有助于記憶。臨床病例比較生動(dòng)，具有吸引力，易于學(xué)生在腦海中留下深刻的烙印，有的甚至終身難忘。在問卷調(diào)查中有85%以上的學(xué)生認(rèn)為結(jié)合病案教學(xué)能增強(qiáng)記憶能力； 一半以上的學(xué)生認(rèn)為病案教學(xué)法能提高學(xué)習(xí)效果。見表7。

(四) 教學(xué)相長(zhǎng)

結(jié)合臨床病例用藥分析開展內(nèi)科學(xué)教學(xué)，要求教師必須刻苦鉆研，精心備課，掌握和熟悉病例中所涉及的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)，通過病案教學(xué)法，提高了老師的綜合教學(xué)能力，拓寬了教師的知識(shí)面，也開闊了學(xué)生的視野，有利于師生雙邊活動(dòng)的共同提高。

(五)開發(fā)學(xué)生的其它能力

通過組織病案討論，事先布置學(xué)生根據(jù)教師提供的病案和要討論的問題去復(fù)習(xí)教材、查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)，準(zhǔn)備發(fā)言材料，并在讓學(xué)生相互討論、爭(zhēng)辯的基礎(chǔ)上選代表上講臺(tái)發(fā)言，教師給予誘導(dǎo)、歸納、總結(jié)，在這個(gè)過程中，不僅調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，而且通過探求答案，提高了學(xué)生的自學(xué)能力、思考能力、歸納能力，也鍛煉了表達(dá)能力。問卷調(diào)查表明，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為病案教學(xué)法可以開發(fā)他們的上述能力。見表7。

四、 采用病案教學(xué)法進(jìn)行醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的體會(huì)

(一) 病案選擇原則

臨床病例種類繁多，但用于醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的病例必須慎重選擇，精心設(shè)計(jì)。我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中所用病例多數(shù)來自文獻(xiàn)資料或附屬醫(yī)院，少數(shù)則由教師自行設(shè)計(jì)。選擇或設(shè)計(jì)的病例應(yīng)有針對(duì)性，能滿足教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的需要；并有一定的代表性和足夠的信息含量。

(二) 根據(jù)教學(xué)進(jìn)程和教學(xué)內(nèi)容確定難易程度

在授課初期或講授某一具體病時(shí)應(yīng)選擇較單純的病例，而在教學(xué)的后期，或在某一系統(tǒng)結(jié)束后，可選擇較為復(fù)雜的病例。

(三) 應(yīng)與其它教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合

在采用病案法教學(xué)的同時(shí)應(yīng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容結(jié)合比較式、啟發(fā)式、討論式等多種學(xué)生們喜歡的教學(xué)方法，給學(xué)生以不同的感覺刺激，以提高課堂教學(xué)效果。

(四)根據(jù)專業(yè)層次確定實(shí)施環(huán)節(jié)

病案教學(xué)法適用于臨床、預(yù)防、檢驗(yàn)專業(yè)本科學(xué)生醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)的課程導(dǎo)入、課堂舉例、課堂結(jié)尾、課后作業(yè)、階段復(fù)習(xí)和課終考試等各個(gè)環(huán)節(jié)，但不適用于臨床大專和護(hù)理大專學(xué)生的課終考試；對(duì)于護(hù)理大專學(xué)生而言，病案診斷分析是否用于課后作業(yè)和階段復(fù)習(xí)中應(yīng)視教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生情況而定。

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