冠狀動脈心臟之冠

心臟是人身體的供血中樞，負責把富含氧氣和養分的血液泵往全身各處，一旦心臟向全身供血出了問題，就會引起一系列相關的缺血癥狀、體征，乃至猝死。因此，專門為心臟這個供血中樞供血的冠狀動脈就顯得格外重要了。

為供血中樞供血的血管

冠狀動脈是專為心肌供血的血管，覆蓋在心臟的外表面，就像給心臟帶了一頂供血的帽子，因此形象地稱為“冠狀動脈”。冠狀動脈分為左冠狀動脈和右冠狀動脈，左側主干發出后，又分出左前降支、左回旋支。左右冠狀動脈的分布有三種狀況：一是右冠供血優勢型，中國人約占65.7％；二是均衡型，中國人約占28.7％，三是左冠優勢型，中國人約占5.6％。通常情況下，右冠狀動脈開口徑為3.1～5.0毫米，最粗可達7.0毫米。左側主干直徑4～5毫米，最粗可達7.5毫米，左前降支起始部直徑3～5毫米，左回旋支起始部直徑2.5～4.5毫米。冠狀動脈內的血量是可變的，成人心臟重約300克(占體重0.5％)，安靜狀態下，冠脈總血流量為250毫升／每分鐘；劇烈運動時，為了滿足心肌的氧供應，冠脈血流量可增至5倍以上。

冠狀動脈病變包括：冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈炎、冠狀動脈瘤等。病變血管可以發生狹窄、閉塞或瘤樣擴張。最為常見的是冠狀動脈粥樣硬化，可導致血管狹窄、閉塞，也可形成動脈瘤，也就是大家熟知的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。冠狀動脈炎，同樣可以導致血管狹窄、閉塞及瘤樣擴張、較大冠狀動脈瘤形成。瘤體內可形成附壁血栓，栓子脫落會堵塞遠端血管，造成心肌梗死。

冠狀動脈炎多繼發于系統疾病的基礎之上，比如結節性多動脈炎、川崎病、系統性紅斑狼瘡心臟病、類風濕心臟病、多發大動脈炎、梅毒等均不同程度累及冠脈，引起冠脈狹窄或形成動脈瘤。冠狀動脈硬化及繼發的冠狀動脈炎都可發生冠狀動脈瘤。臨床比較有代表性的應屬川崎病，冠狀動脈瘤發生率6％～33％，瘤體破裂是猝死的常見原因。但川崎病亦可發生冠脈狹窄，發生率23.7％。

致冠脈粥樣硬化的幾大元兇

冠狀動脈粥樣硬化是最常見的冠脈病變。導致冠脈硬化的元兇有多個，包括高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及年齡、性別等，常常采用團伙作案的方式。另外缺乏運動、少食或不食蔬菜水果、精神社會因素、內分泌和遺傳等因素也不容忽視。

第一元兇：高血脂

膽固醇是動脈硬化斑塊中的主要脂質成分。血漿中的膽固醇主要由低密度脂蛋白和高密度脂蛋白攜帶，其中70％的膽固醇由低密度脂蛋白攜帶，血漿中低密度脂蛋白水平升高促進動脈硬化的發生發展。

高密度脂蛋白是一主要的抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，它能將膽固醇從周圍組織運走，如果血漿中高密度脂蛋白水平降低，會導致膽固醇在血管壁大量積聚，促進動脈硬化的發生發展。

第二元兇：高血壓

高血壓是被公認的動脈硬化因素，動脈硬化的發生發展可因血壓升高而明顯加速，且病變加重。血壓降至正常時病變發展減慢。此外，血壓直接影響動脈壁結締組織代謝，與高血壓有關的腎素、兒茶酚胺、前列腺素和血管緊張素等也可改變動脈壁代謝，導致血管內皮損傷。

第三元兇：糖尿病及胰島素抵抗

糖尿病患者可并發動脈粥樣硬化，糖代謝異常可導致脂代謝異常，高血糖損傷動脈內皮，誘發或加重動脈硬化，引起粥樣斑塊形成。

第四元兇：超重或肥胖

體重指數[體重(kg)／身高㎡]>25稱為超重，體重指數>30稱為肥胖。其對動脈硬化的影響常與高血壓、高膽固醇、高甘油三脂等危險因素并存。

第五元兇：吸煙

吸煙可通過多種因素導致動脈硬化。尼古丁可明顯降低血漿中的高密度脂蛋白，并且能增強低密度脂蛋白的致動脈硬化作用。吸煙能使血漿激素、皮質醇、血管升壓素和葡萄糖水平增高，損傷血管內皮。另外，吸煙還可以增加血栓因素。

第六元兇：年齡，性別

國外尸檢資料表明，動脈硬化發生過程可開始于兒童期，至成年時才出現臨床癥狀，動脈硬化的發生隨年齡的增加而上升。

我國動脈粥樣硬化尸檢檢出率，20～59歲的冠狀動脈粥樣硬化男性顯著高于女性，但60歲后兩者無差異。我國流行病學資料顯示，冠心病發病年齡女性較男性平均晚10年，女性停經后，冠心病發病率開始上升，雌激素可增高高密度脂蛋白水平，故認為雌激素有防止動脈硬化作用。

第七元兇：高同型半胱氨酸血癥

近年來，隨著人們對同型半胱氨酸代謝及其作用的認識的加深，發現它是動脈硬化的一個重要的、獨立的危險因素。雖然其引起動脈硬化的機制尚未完全闡明，但研究發現，高同型半胱氨酸血癥可通過直接或間接損傷血管內皮細胞致內皮細胞功能障礙、減速血管平滑肌細胞增殖、改變血液凝固狀態及血小板功能等多方面因素引起動脈硬化。

怎樣才能早發現冠狀動脈疾病

無論是冠狀動脈硬化還是冠狀動脈炎，除原發疾病癥狀外，其因冠狀動脈血管狹窄而發生的心肌缺血，臨床表現是一致的。疼痛是冠脈病變的常見癥狀，發作的部位多在胸背部，可伴隨窒悶感。疼痛也可見于頸部、上腹部、肩部。還有的表現為牙痛，癥狀發作與運動及情緒激動密切相關，心絞痛持續時間多不超過30分鐘，休息或含服硝酸甘油癥狀可緩解。如果疼痛持續30分鐘以上不緩解，伴隨大汗、血壓不穩定等臨床癥狀，應考慮可能發生了急性心肌梗死。動脈瘤破裂后，可發生急性心包填塞，出現心率增快、血壓下降、休克，甚至死亡。

檢查冠狀動脈病的方法

(1)心電圖：心電圖是冠脈疾病診斷中最早、最常用的基本診斷方法。使用方便，易于普及，當患者病情變化時便可及時捕捉其變化情況。無論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，當然也存在著一定的局限性。

(2)心電圖負荷試驗：對于靜息狀態下心電圖正常的患者，為揭示其潛在的問題，可通過運動負荷試驗和藥物試驗(如潘生丁、異丙腎試驗等)，給心臟增加負荷，誘發心肌缺血，進而證實冠脈疾病的存在。

(3)動態心電圖：是一種可以長時間連續記錄并編集分析心臟在活動和安靜狀態下心電圖變化的方法。于24小時內可連續記錄多達10萬次左右的心電信號，12導聯的動態心電圖提高了對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發作的檢出率，擴大了心電圖臨床運用的范圍，還能幫助我們分析患者的癥狀是否與心電圖表現吻合。

(4)核素心肌顯像：根據病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區、明確缺血的部位和范圍大小。結合運動試驗再顯像，則可提高檢出率。

(5)冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標準”。可以明確冠狀動脈有無狹窄及狹窄的部位、程度、范圍等，并可據此指導進一步治療所應采取的措施。同時，進行左心室造影，可以對心功能進行評價。冠狀動脈造影的主要指征為：①對內科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況以考慮旁路移植手術，②胸痛似心絞痛而不能確診者。

(6)超聲和血管內超聲：心臟超聲可以對心臟形態、室壁運動以及左心室功能進行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。運動后超聲檢查，可以發現缺血心肌運動異?；驕p弱。血管內超聲可以明確冠狀動脈內的管壁形態及狹窄程度，是一項很有發展前景的新技術。

(7)多排螺旋CT檢查：是近幾年的新興技術，通過計算機三維成像可以再現冠狀動脈狀況，雖然還有不完善的方面，但對于排除冠脈病變非常有價值，并且無創、安全、較冠脈造影費用低。

(8)心肌酶學檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學改變便可明確診斷為急性心肌梗死。

路堵宜疏架橋鋪路

無論是冠狀動脈硬化還是冠狀動脈炎，發生血管狹窄后導致心肌缺血或急性血管內血栓的治療是一致的。所不同者，繼發冠脈疾病，尚需進行原發病的治療。如冠狀動脈病變嚴重，已經或將要發生急性血管閉塞，即臨床上的急性冠脈綜合征和急性心肌梗死，此時需及時到有條件的醫院救治，強化抗凝，迅速開通相關血管，以避免或盡可能減少心肌損害。措施包括經靜脈溶栓、冠脈內支架術及外科冠脈旁路重建術等。

臨床上多數慢性穩定性冠脈病變藥物治療是有效的：

改善癥狀

通過改善冠脈血流，緩解疼痛、胸悶等臨床癥狀。主要藥物包括硝酸甘油、消心痛、倍他樂克、合心爽等。下面重點介紹一下硝酸甘油的作用和用法。服用硝酸甘油片，必須注意以下幾點：(1)宜舌下含服，因為舌下毛細血管很豐富，藥物迅速吸收入血，1～2分鐘即發生止痛作用。(2)采用坐姿或半臥姿服藥。硝酸甘油對腦血管的擴張作用很明顯，服藥后有些人出現面色潮紅、頭痛，站立時出現“直立性低血壓”而易發生暈厥。老年病人或初次服藥的病人，坐著服藥后有頭昏頭痛感覺，平臥休息或對癥處理后很快恢復正常，無大妨礙。

延緩進展

包括：(1)強化降脂：他汀類降脂藥物如辛伐他汀，通過降低低密度脂蛋白以及對炎性反應物的抑制?？梢允箘用}硬化病變得到控制，甚至逆轉斑塊，(2)抗血栓藥物：如阿司匹林，抑制血小板聚集，防止血栓形成，(3)控制血壓的藥物：如卡托普利、厄貝沙坦等，穩定血壓，保護心肌。

一些嚴重的冠狀動脈病變，需冠脈支架和冠脈搭橋：

冠脈支架

應該明確的是，冠脈內支架技術是一種被動行為，適用于冠狀動脈血管狹窄程度大于75％，及75％以下存在不穩定斑塊，將發生或已發生冠脈內血栓的病變。其優點是迅速開通血管，改善心肌供血。但是，支架的異物置入及置入時對內膜的損壞，同時又是誘發血栓的原因，所以需客觀看待。

冠脈搭橋

適用于血管彌漫性病變、左主干嚴重病變及糖尿病伴多支血管病變的患者。

未病防為先補牢亦未晚

對于尚未出現冠狀動脈疾病臨床表現的人群，應當積極改善生活方式，預防為先。而對于已經患病者，亡羊補牢，猶為未晚，除了積極治療。堅持服藥，定期復查之外，更應進行生活方式的調整，如不吸煙，適量飲酒，減少食用的肉類量。吃大量水果及蔬菜。飲食要維持平衡均勻，減少鹽的攝食量，保持心情愉快。

通過積極主動的身體、心理、行為和社會活動的訓練，可以幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，提高生活質量。穩定型冠心病(包括陳舊性心肌梗死、穩定性心絞痛)、隱性冠心病、冠狀動脈搭橋手術后、經皮冠狀動脈球囊擴張術后的患者均可進行適量運動。

運動方式

以有氧訓練為主，包括步行、騎車、爬山、游泳、打門球、打乒乓球和羽毛球等。有節律的舞蹈、中國傳統的拳操等也是合適的運動方式。

運動適量

運動量由強度、時間和頻率三個要素構成。運動強度：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話。運動時間：一般為10～30分鐘。一般每周鍛煉3～5次就可以了。合適運動量的標志是：早晨起床時感覺舒適，無疲勞感。每周的運動總量應相當于步行10～20公里。

注意事項

應該注意的是，只在感覺良好時運動。注意寒冷和炎熱氣候要相對降低運動量和運動強度；穿戴寬松、舒適、透氣的衣服和鞋襪，上坡時要減慢速度；飯后不做劇烈運動。患者要根據個人情況，量力而行。參加訓練前應進行身體檢查。警惕癥狀。此外，訓練必須循序漸進、持之以恒。

停止運動的標志

運動時如發現下列癥狀，應停止運動，及時就醫：上身不適(包括胸、臂、頸或下頜，表現為酸痛、燒灼感、緊縮感或脹痛)、無力、氣短、骨關節不適(關節痛或背痛)。