藥物支架ＶＳ心臟搭橋孰優？

藥物支架熱該降溫了

今年3月，全球臨床研究最權威的雜志之一《新英格蘭醫學雜志》刊登的一項薈萃研究顯示：隨訪4年，藥物支架(DES)與金屬裸支架(BMS)的死亡率、心肌梗塞率無差異，DES的優勢在遠期的追蹤中并沒有顯現出來，而在合并糖尿病的冠心病人中，BMS組的生存率反而高于DES組。

對藥物支架安全性、有效性的質疑，實際上在去年9月召開的歐洲心臟病學年會和世界心臟病學大會上就集中爆發了。瑞士學者和荷蘭學者分別報告了兩組有關DES的薈萃分析研究結果，提示藥物支架的遠期死亡率和心肌梗死發生率較金屬裸支架增高16％～38％，支架血栓發生率年均增高0.6％，到術后第3年發生率達到2.9％。藥物支架的安全性成為爭論的焦點。

晚期血栓成為藥物支架“硬傷”

心臟介入治療的出現，最直接的原因是患者對“搭橋”等外科手術創傷大、有發生并發癥風險的恐懼，促使醫生找尋創傷更小的療法。

20世紀70年代，心內科醫生嘗試用導管經皮穿刺輸送球囊來擴張狹窄的冠狀動脈，但單純的擴張容易發生術后的血管再次狹窄。人們發現，在擴張血管的同時放置金屬支架能很好防止血管再次“坍塌”。但是，不安分的病變血管被刺激后，會很快生長出過多的細胞來包繞浸蝕金屬支架，使血液流通再次受阻，再狹窄率達到20％。聰明的研究者又發現，如果給金屬裸支架“穿”上一層化療藥物(如紫三醇、絲裂霉素等) “外衣”，可以降低再狹窄的發生率，這種穿有藥物“外衣”的支架就是藥物緩釋支架(DES)，又叫藥物涂層支架、藥物洗脫支架，一般簡稱藥物支架。

早期的臨床研究顯示，藥物支架可以保持零或者不到1％的再狹窄率。醫生群情振奮，患者趨之若鶩，促使藥物支架的使用比率迅速攀升，冠心病血運重建的治療格局發生了明顯的改變，心臟內科介入治療與外科搭橋的治療比率，從2001年的1.9:1提升到2003年的3.5:1。

然而不久，就有不大妙的消息傳來。德國和意大利的研究組在歐洲三個心臟中心對DES植入者進行了21個月的隨訪，結果顯示DES術后較高的血栓形成率，連續2，229位患者成功植入DES后，29位(1.3％)出現支架血栓，其中13位病人因此死亡。

專家指出，藥物支架攜帶的局部化療藥物破壞了血管的自身修復機制，導致局部血管過敏和炎癥反應等，都可能會增加晚期血栓形成，再次堵塞血管，脫落的血栓會造成新的心肌梗塞、腦卒中、部分臟器缺血性壞死，使患者再次陷入疾病的苦難中。

心臟搭橋VS藥物支架，孰優孰劣?

在介入治療的沖擊下，曾經備受寵愛的冠脈旁路移植血運重建術(CABG，俗稱心臟搭橋)的命運發生了很大變化。特別是在藥物支架熱潮涌動的今天，一個問題自然縈繞在患者和醫生的心頭——CABG和DES到底孰優孰劣?應該怎樣選擇?

中華胸心外科學會主任委員、中國醫科院阜外醫院院長胡盛壽說，循證醫學早已證實，外科治療和介入治療均有各自最佳的手術適應證，兩者不可偏廢。經皮冠狀動脈腔內球囊擴張術因為其極高的再狹窄發生率(30％～60％)，使其使用受到限制，在球囊擴張后植入支架(金屬裸支架)可降低再狹窄的發生率，但仍然在10％～30％。目前藥物支架的再狹窄率也在10％左右。因此簡單的血管病變(局限血管病變)是介入治療較好的適應證，而對于復雜病變(多支彌漫病變，尤其合并糖尿病、左主干、心功能不全等)，外科冠狀動脈旁路移植術仍是最佳的選擇。

目前國內專家比較一致的意見是：醫生和患者在選擇冠心病治療方案時，如果是直徑≥3毫米的大血管病變，應選用廉價的金屬裸支架，對糖尿病、小血管、長病變則可選用藥物支架；對于左主干和多支病變，尤其伴有糖尿病的患者則應首先考慮搭橋。

心臟搭橋術的不斷改進

自上世紀90年代起，心臟外科醫生們一直都在尋求更新、更好的手段以減少手術創傷，比如采用非體外循環方式，在跳動的心臟上進行冠脈搭橋。試圖減少“搭橋”手術的各種并發癥；針對某些特殊類型病變(最常見的是前降支的單支病變)采用局部小切口搭橋術，獲取血管橋材料的方法也從直接開放式的獲取逐步過渡到使用內窺鏡進行采取，這樣幾個小型切口加在一起總長度還不到5厘米。近年，機器人輔助的搭橋術的出現，已經將手術創傷減到最少，只在胸壁上開3個小窗，運用機械手的遙控操作即可完成手術。冠狀動脈搭橋手術迅速朝微創、安全、快速康復和無痛等方向發展。

胡盛壽指出，冠脈搭橋不是面臨“過時”，而是可以更好。它是目前惟一經過30余年臨床應用，安全性和有效性得到了證實的侵入性治療方法，尤其是應用動脈材料所搭之“橋”其遠期通暢率是“藥物支架”遠所不及的，研究顯示，乳內動脈至前降支的血管橋5年通暢率達96％，到10年時仍高達93％，這比目前幾個有關藥物緩釋支架臨床研究的1年通暢率還要高。他強調，綜觀國內外現狀，冠心病的藥物治療、介入治療和外科手術治療三者并舉的格局并未根本改變。

新趨勢：心內、心外走向融合

當心內科醫師沿著聽診器+口服藥→造影劑+X線機→數字減影血管造影技術+支架這樣一個日益增大的“有創化”路徑前行的同時，心外科醫師也走上了傳統開胸→微小切口手術→“孔穴”手術+經皮體外循環這樣一條日益明顯的“微創化”道路。最終的結果將會是介入與搭橋技術的不斷融合、交叉，從而誕生全新的“心臟科醫生”。

事實上，自20世紀90年代后期嶄露頭角的“Hybrid”手術(即雜交手術)就已經預示了心內科與心外科在創新的基礎上不斷融合的趨勢。

“Hybrid”手術的英文全稱是“one-stop hybrid procedures”，一般譯為“一站式雜交手術”。世界上第一例融搭橋與介入于一體的冠心病Hybfid手術完成于1999。我國第一例冠心病Hybrid手術在1999年7月，由阜外醫院胡盛壽、高潤霖聯手完成。2007年6月20日，亞洲第一個心臟“一站式雜交手術中心”在阜外醫院開始運行，它標志著一個新型的心血管疾病治療模式在中國啟動。

植入藥物支架后，如何預防血栓形成

對于已經植入藥物支架，或者符合植入藥物支架指征的患者，要想預防或延遲后期血栓形成，預防心梗等不良事件發生，臨床上應該采取哪些策略?

北京大學第一醫院心內科主任霍勇說，至少有三點是值得注意的：第一。藥物支架要比金屬裸支架有更長時間的抗血小板治療，如連續服用阿司匹林+氯吡格雷1年或者更長的時間。第二，對植入藥物支架的醫生技術水平要求更高。植入的效果比起金屬裸支架更需講究，比方說貼壁好不好，支架覆蓋的這一段本身是否有動脈瘤，本身有沒有血栓，這些都有可能影響晚期血栓的形成。第三，藥物支架植入后，對于病人的二級預防需要加強，尤其是對于預防動脈粥狀硬化的發生和發展，包括斑塊不穩定等現象需要密切關注。因此植入術后對患者的隨訪和管理應當更精細。

今年年初，美國心臟協會、心臟病學會、心血管造影和介入治療協會等五大機構聯合制定了關于支架術后停用雙聯抗血小板藥物的建議：鑒于藥物支架術后停用雙聯抗血小板藥物可能導致支架血栓、心梗甚至死亡，植入藥物支架后應使用雙聯抗血小板藥物12個月。植入藥物支架前要進行細致評估，患者是否愿意或能否耐受12個月的雙聯抗血小板治療(存在出血風險)，否則不應考慮使用藥物支架。

中華心血管病學會主任委員、介入心臟病學學組組長高潤霖指出，如果植入藥物支架后進行非心臟手術必須停用氯吡格雷者，建議圍手術期持續阿司匹林治療，并在手術后盡早恢復應用氯吡格雷，以避免或減少支架內血栓形成。