“全民醫?！辈皇菈?/h1>
2007-12-31 00:00:00
檢察風云 2007年21期
“全民醫保”是不是一個遙不可及的夢想？當今年7月10日國務院出臺了“關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見”，決定從今年起開展城鎮居民醫療保險試點時，這個夢想似乎越來越走進了現實。然而，正如專家學者所言，“全民醫保”還面臨許多挑戰。
“全民醫?！北Ｊ裁?？
金彩虹
醫療保障等民生問題是黨的十七大最為關注的議題之一。今年7月10日，國務院出臺了“關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見”，決定從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點，2010年在全國全面推開，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。加上此前于1998年開始建立的城鎮職工基本醫療保險制度，2003年開始正式推廣的新型農村合作醫療制度，以及城鄉醫療救助制度，我國有望在不久的將來跨入實現“全民醫保”國家的行列。
但是對于我國實行“全民醫?！笔欠窨赡埽€存在爭議。須知，未來我國的醫療衛生領域面臨著多重挑戰。
首先是疾病譜的變化。隨著我國經濟的不斷發展和人們生活水平的提高，居民的疾病結構發生了變化，心血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等代謝系統疾病和慢性非傳染性疾病日益增多，成為社會主要的疾病負擔。這種疾病結構對如何有效地提供醫療服務提出了新的要求。
第二是人口老齡化。我國的人口老齡化問題已十分突出。目前，我國60歲以上的老年人有1.43億。預計到2015年我國老年人總數將突破2億人，2027年超過3億人，2044年將達到4億人。老年人口的疾病風險和相應的醫療費用都大大高于年青人，因此人口老齡化將對疾病防治和醫療費用控制帶來更大的挑戰。
第三是居民衛生需求的多樣化。隨著生活水平的提高和醫療技術水平的不斷發展，居民對醫療衛生的需求也更加多樣化。因此，如何提高醫療衛生系統的效率，保障居民獲得基本衛生服務的同時，享受不同層次的醫療衛生服務，也是決策者必須考慮的問題。
面對上述問題，“全民醫?！笔欠窨赡?？我認為這個問題的關鍵在于我們如何定義全民醫保的內容。
對醫療衛生服務的需求變化要求目前的醫療服務，從以治療為主轉向更加重視預防、健康知識教育及疾病的早期發現和治療。醫學研究表明，很多慢性病在很大程度上是可以通過各種預防手段來防止或者改善的。預防作為一種長期的、日常的干預過程，無論從經濟和醫學效果來看，都是最有效的。世界上很多國家在這方面都取得了成功的經驗。同時，常見病、多發病的及時治療，可以在很大程度上降低重大疾病的發病率，或減輕疾病的嚴重程度，從而有效地提高居民健康，并降低醫療費用支出。
就目前實行和試點的幾個醫療保障制度來看，新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險試點指導意見都明確將建立大病統籌為主的制度，城鎮職工基本醫療保險制度的統籌部分也主要解決大病費用。但這樣的補償機制會導致對疾病預防、疾病早期治療的忽視，也使全民醫保的未來面臨更多的經濟風險。因此，為了保證“全民醫保”的可持續性，未來保障的內容應該更多地鼓勵預防性醫療服務和常見病、多發病的及時治療?！?/p>
談農民工的醫療保障
王耀忠
自2003年下半年實施新型農村合作醫療制度以來，取得了顯著成效，已基本形成了適應我國經濟發展水平、農民經濟承受能力和醫療服務供需狀況的新農合制度框架及運行機制，廣大參合農民也得到了實實在在的好處。在此前提之下，2006年中央出臺的“一號文件”特別提出了到2008年在全國農村基本普及新型農村合作醫療制度的目標。
然而，新型農村合作醫療制度在實施過程中還是遭遇到了現實問題的挑戰：新農合如何應對城市化的挑戰？一方面，參加合作醫療的農民不斷增多，另一方面，城市化加速吸引更多的農民流向城市。盡管對于在家參加新型合作醫療的農民來說，享受到了實實在在的好處，但對于全國1.5億外出的農民工來說則往往顯得特別無助。
這使得新型農村合作醫療制度事實上處于一種尷尬狀況：農村的客觀現狀是大部分的農村青壯年一般都外出打工，留在農村的則多為老人和兒童。如果不將外出打工的農民工納入新型農村合作醫療，勢必會影響到新型農村合作醫療的運營；如果將其納入新型農村合作醫療，又該如何解決農民工就診和費用報銷問題？
為使新型農村合作醫療制度惠及龐大的農民工群體，一些地方從實際出發進行了制度創新和機制創新。河南信陽的經驗是，以市為單位在各農民工集中的城市或地區建立派出機構，以負責日常的運作管理，并分別設立定點的農民工醫院，其籌資、保障項目與水平及運營管理如同農民工在家鄉一樣。
然而，上述做法只是一種權宜之計，而非長遠之策。假如每個農民工輸出的縣市均采取上述的類似辦法，那將要建立許多個派出管理機構，其管理成本也是巨大的。
＼目前，農民工的醫療保險有如下四種形式：一是城鎮職工基本醫療保險，其費率較高；二是大病或住院醫療保險，如泉州、深圳、珠海、中山、哈爾濱等地均采用這種辦法，其費率比城鎮職工基本醫療保險低很多，不設個人賬戶，只報銷大病(住院)費用的一定比例；三是綜合社會保險，目前主要在上海和成都實施，該保險提供老年補貼、住院醫療和工傷意外三項保障；四是參加當地的農村合作醫療，如浙江嘉興，其做法是把在本地就學、就業的外地農民工及其子女全部納入其城鄉居民合作醫療參保范圍。
然而，上述四種形式均沒有考慮到農民工的流動性和籌資問題，因此在現實中很難推行下去。實際上，農民工可分為已經城市化的農民工、季節性農民工和流動的農民工。對于不同類型的農民工應采取不同的方法，如已經城市化的農民工應將他們納入城市基本醫療保險范疇；季節性的農民工應納入新型農村合作醫療；真正應引起重視的是流動性的農民工。因此，首先要確保針對農民工的醫療保險能夠跟隨保戶遷移流動。
而根據其工作性質可以分為正規就業的和非正規就業兩種，其中大量存在的是非正規就業的農民工，這使得農民工醫療保障的籌資面臨極大的挑戰。■
全民醫保面臨的問題
張啟新
醫療保障政策作為社會政策的一個重要組成部分，其價值選擇充分體現了政府的執政理念。我國的醫療保障制度由（直至90年代為止的）公費和勞保這一單位保障制度向個人賬戶與社會統籌相結合的城鎮職工基本醫療保險制度的轉變，體現了改革開放過渡時期的極具功利色彩的價值取向，使其從一開始就埋下了與理應以公平為前提的社會醫療保障政策的“不和諧音”和隱患。近年來，由于醫患矛盾的不斷升級，并進一步演化為嚴重的社會問題和社會矛盾，使得人們對理應能夠調諧這一社會問題和矛盾的醫療保障制度給予了空前熱切的關注，這也就給醫保制度的進一步的改革和完善提供了重要的民眾基礎。
而同時，黨中央基于對上述社會問題和形勢的正確認識和把握，于十六大提出了建立“公平正義”的“和諧社會”的重要目標。就社會政策領域而言，它是價值取向的一個重要轉折。而建設“和諧社會”的目標的提出則給醫保政策向其本位的復歸和發展提供了寶貴的機遇。
就日趨明朗的醫保改革方案而言，隨著城鎮居民基本醫療保險制度的推出，我國將基本形成包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新農村合作醫療制度等三大制度體系在內的，保障對象覆蓋全體國民的醫療保障體系，從而基本上實現現代社會保障制度所要求的“全民性（全覆蓋）”原則。綜合比較三大制度的保障內容，在“保兩頭”——初級醫療衛生服務機構的公共投入及大病和住院保險的社會統籌上也基本上趨于一致，從而也可說是達到了制度間的公平。
但從目前的方案在保障內容、參保要求、繳費標準和給付條件等方面的設計來看，呈現出以下一些特點：
一、基于對醫保財政的平衡性、醫患雙方的道德風險、醫藥費用上漲的客觀趨勢、人口老齡化的迅速發展等各種因素的種種顧慮，使得目前的方案在大肆強調基礎薄弱，只能做到“基本保險”的前提下，摒棄了對普通門診的保障內容；二、作為社會保障之一部分的醫療保障要真正實現全民皆保，必然要有法律規定的強制性。而目前的方案規定的參保仍屬于任意性的家庭參保；三、在三大制度中，除了城鎮職工保險是按比例繳費的以外，其余兩制度均為定額制繳費。在我國個人收入申報制度尚不健全的情況下雖屬于不得已而為之，但仍有欠公平性之虞；四，社會醫療保險既不得不摒棄一般商業保險的個別給付與反給付的對應原則，又必須維持總體上的收支平衡的原則，否則，醫療保險本身也會出現財政破綻。這是社會醫療保險的基本特征之一。
總而言之，從醫療給付的特征而言，由于醫學和藥學等的技術上的高度發展，必然帶來醫療費的上漲，它要么導致由有限的參保、繳費和公共投入構成的醫保財政的危機問題，要么加重個人的負擔，因此，對給付內容和水準的不當設計會使人們對政策目的產生疑慮。個人負擔的提高意味著保險主體的負擔，以及公費負擔的減輕，從而產生抑制就診的效果。如果一項新政策問世，雖然它被設計成適用于所有的民眾，而實際能夠受此制度恩澤的對象比例極小，焉或雖然成為保障對象，而個人的醫療費負擔依然沉重，那么，政策效果的顯現、政策手段的合理性及政策目的的實現依然將受到置疑。
醫保的效率性在很大程度上須依靠醫療服務體制的進一步的合理化，因此，全民醫保制度的出臺必須與醫療體制的改革相結合，或進一步推動醫療制度的改革?！?/p>
本欄目的定位是由專家、學者來討論社會和學術界的熱點、焦點問題。來稿請寄E-mail:totrue@163.com“大講堂”收。
“全民醫保”是不是一個遙不可及的夢想？當今年7月10日國務院出臺了“關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見”，決定從今年起開展城鎮居民醫療保險試點時，這個夢想似乎越來越走進了現實。然而，正如專家學者所言，“全民醫保”還面臨許多挑戰。
“全民醫?！北Ｊ裁?？
金彩虹
醫療保障等民生問題是黨的十七大最為關注的議題之一。今年7月10日，國務院出臺了“關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見”，決定從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點，2010年在全國全面推開，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。加上此前于1998年開始建立的城鎮職工基本醫療保險制度，2003年開始正式推廣的新型農村合作醫療制度，以及城鄉醫療救助制度，我國有望在不久的將來跨入實現“全民醫保”國家的行列。
但是對于我國實行“全民醫?！笔欠窨赡埽€存在爭議。須知，未來我國的醫療衛生領域面臨著多重挑戰。
首先是疾病譜的變化。隨著我國經濟的不斷發展和人們生活水平的提高，居民的疾病結構發生了變化，心血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等代謝系統疾病和慢性非傳染性疾病日益增多，成為社會主要的疾病負擔。這種疾病結構對如何有效地提供醫療服務提出了新的要求。
第二是人口老齡化。我國的人口老齡化問題已十分突出。目前，我國60歲以上的老年人有1.43億。預計到2015年我國老年人總數將突破2億人，2027年超過3億人，2044年將達到4億人。老年人口的疾病風險和相應的醫療費用都大大高于年青人，因此人口老齡化將對疾病防治和醫療費用控制帶來更大的挑戰。
第三是居民衛生需求的多樣化。隨著生活水平的提高和醫療技術水平的不斷發展，居民對醫療衛生的需求也更加多樣化。因此，如何提高醫療衛生系統的效率，保障居民獲得基本衛生服務的同時，享受不同層次的醫療衛生服務，也是決策者必須考慮的問題。
面對上述問題，“全民醫?！笔欠窨赡?？我認為這個問題的關鍵在于我們如何定義全民醫保的內容。
對醫療衛生服務的需求變化要求目前的醫療服務，從以治療為主轉向更加重視預防、健康知識教育及疾病的早期發現和治療。醫學研究表明，很多慢性病在很大程度上是可以通過各種預防手段來防止或者改善的。預防作為一種長期的、日常的干預過程，無論從經濟和醫學效果來看，都是最有效的。世界上很多國家在這方面都取得了成功的經驗。同時，常見病、多發病的及時治療，可以在很大程度上降低重大疾病的發病率，或減輕疾病的嚴重程度，從而有效地提高居民健康，并降低醫療費用支出。
就目前實行和試點的幾個醫療保障制度來看，新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險試點指導意見都明確將建立大病統籌為主的制度，城鎮職工基本醫療保險制度的統籌部分也主要解決大病費用。但這樣的補償機制會導致對疾病預防、疾病早期治療的忽視，也使全民醫保的未來面臨更多的經濟風險。因此，為了保證“全民醫保”的可持續性，未來保障的內容應該更多地鼓勵預防性醫療服務和常見病、多發病的及時治療?！?/p>
談農民工的醫療保障
王耀忠
自2003年下半年實施新型農村合作醫療制度以來，取得了顯著成效，已基本形成了適應我國經濟發展水平、農民經濟承受能力和醫療服務供需狀況的新農合制度框架及運行機制，廣大參合農民也得到了實實在在的好處。在此前提之下，2006年中央出臺的“一號文件”特別提出了到2008年在全國農村基本普及新型農村合作醫療制度的目標。
然而，新型農村合作醫療制度在實施過程中還是遭遇到了現實問題的挑戰：新農合如何應對城市化的挑戰？一方面，參加合作醫療的農民不斷增多，另一方面，城市化加速吸引更多的農民流向城市。盡管對于在家參加新型合作醫療的農民來說，享受到了實實在在的好處，但對于全國1.5億外出的農民工來說則往往顯得特別無助。
這使得新型農村合作醫療制度事實上處于一種尷尬狀況：農村的客觀現狀是大部分的農村青壯年一般都外出打工，留在農村的則多為老人和兒童。如果不將外出打工的農民工納入新型農村合作醫療，勢必會影響到新型農村合作醫療的運營；如果將其納入新型農村合作醫療，又該如何解決農民工就診和費用報銷問題？
為使新型農村合作醫療制度惠及龐大的農民工群體，一些地方從實際出發進行了制度創新和機制創新。河南信陽的經驗是，以市為單位在各農民工集中的城市或地區建立派出機構，以負責日常的運作管理，并分別設立定點的農民工醫院，其籌資、保障項目與水平及運營管理如同農民工在家鄉一樣。
然而，上述做法只是一種權宜之計，而非長遠之策。假如每個農民工輸出的縣市均采取上述的類似辦法，那將要建立許多個派出管理機構，其管理成本也是巨大的。
＼目前，農民工的醫療保險有如下四種形式：一是城鎮職工基本醫療保險，其費率較高；二是大病或住院醫療保險，如泉州、深圳、珠海、中山、哈爾濱等地均采用這種辦法，其費率比城鎮職工基本醫療保險低很多，不設個人賬戶，只報銷大病(住院)費用的一定比例；三是綜合社會保險，目前主要在上海和成都實施，該保險提供老年補貼、住院醫療和工傷意外三項保障；四是參加當地的農村合作醫療，如浙江嘉興，其做法是把在本地就學、就業的外地農民工及其子女全部納入其城鄉居民合作醫療參保范圍。
然而，上述四種形式均沒有考慮到農民工的流動性和籌資問題，因此在現實中很難推行下去。實際上，農民工可分為已經城市化的農民工、季節性農民工和流動的農民工。對于不同類型的農民工應采取不同的方法，如已經城市化的農民工應將他們納入城市基本醫療保險范疇；季節性的農民工應納入新型農村合作醫療；真正應引起重視的是流動性的農民工。因此，首先要確保針對農民工的醫療保險能夠跟隨保戶遷移流動。
而根據其工作性質可以分為正規就業的和非正規就業兩種，其中大量存在的是非正規就業的農民工，這使得農民工醫療保障的籌資面臨極大的挑戰。■
全民醫保面臨的問題
張啟新
醫療保障政策作為社會政策的一個重要組成部分，其價值選擇充分體現了政府的執政理念。我國的醫療保障制度由（直至90年代為止的）公費和勞保這一單位保障制度向個人賬戶與社會統籌相結合的城鎮職工基本醫療保險制度的轉變，體現了改革開放過渡時期的極具功利色彩的價值取向，使其從一開始就埋下了與理應以公平為前提的社會醫療保障政策的“不和諧音”和隱患。近年來，由于醫患矛盾的不斷升級，并進一步演化為嚴重的社會問題和社會矛盾，使得人們對理應能夠調諧這一社會問題和矛盾的醫療保障制度給予了空前熱切的關注，這也就給醫保制度的進一步的改革和完善提供了重要的民眾基礎。
而同時，黨中央基于對上述社會問題和形勢的正確認識和把握，于十六大提出了建立“公平正義”的“和諧社會”的重要目標。就社會政策領域而言，它是價值取向的一個重要轉折。而建設“和諧社會”的目標的提出則給醫保政策向其本位的復歸和發展提供了寶貴的機遇。
就日趨明朗的醫保改革方案而言，隨著城鎮居民基本醫療保險制度的推出，我國將基本形成包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新農村合作醫療制度等三大制度體系在內的，保障對象覆蓋全體國民的醫療保障體系，從而基本上實現現代社會保障制度所要求的“全民性（全覆蓋）”原則。綜合比較三大制度的保障內容，在“保兩頭”——初級醫療衛生服務機構的公共投入及大病和住院保險的社會統籌上也基本上趨于一致，從而也可說是達到了制度間的公平。
但從目前的方案在保障內容、參保要求、繳費標準和給付條件等方面的設計來看，呈現出以下一些特點：
一、基于對醫保財政的平衡性、醫患雙方的道德風險、醫藥費用上漲的客觀趨勢、人口老齡化的迅速發展等各種因素的種種顧慮，使得目前的方案在大肆強調基礎薄弱，只能做到“基本保險”的前提下，摒棄了對普通門診的保障內容；二、作為社會保障之一部分的醫療保障要真正實現全民皆保，必然要有法律規定的強制性。而目前的方案規定的參保仍屬于任意性的家庭參保；三、在三大制度中，除了城鎮職工保險是按比例繳費的以外，其余兩制度均為定額制繳費。在我國個人收入申報制度尚不健全的情況下雖屬于不得已而為之，但仍有欠公平性之虞；四，社會醫療保險既不得不摒棄一般商業保險的個別給付與反給付的對應原則，又必須維持總體上的收支平衡的原則，否則，醫療保險本身也會出現財政破綻。這是社會醫療保險的基本特征之一。
總而言之，從醫療給付的特征而言，由于醫學和藥學等的技術上的高度發展，必然帶來醫療費的上漲，它要么導致由有限的參保、繳費和公共投入構成的醫保財政的危機問題，要么加重個人的負擔，因此，對給付內容和水準的不當設計會使人們對政策目的產生疑慮。個人負擔的提高意味著保險主體的負擔，以及公費負擔的減輕，從而產生抑制就診的效果。如果一項新政策問世，雖然它被設計成適用于所有的民眾，而實際能夠受此制度恩澤的對象比例極小，焉或雖然成為保障對象，而個人的醫療費負擔依然沉重，那么，政策效果的顯現、政策手段的合理性及政策目的的實現依然將受到置疑。
醫保的效率性在很大程度上須依靠醫療服務體制的進一步的合理化，因此，全民醫保制度的出臺必須與醫療體制的改革相結合，或進一步推動醫療制度的改革?！?/p>
本欄目的定位是由專家、學者來討論社會和學術界的熱點、焦點問題。來稿請寄E-mail:totrue@163.com“大講堂”收。
