管家醫(yī)療：對誰危險，給誰機會

王　睿

羅賓·庫克是“醫(yī)學驚悚小說”的創(chuàng)始人。1978年首推描寫腦死亡和臟器交易的小說《昏迷》（獵oma），至今已有12部小說登上《紐約時報》暢銷書排行榜。他的小說涉及器官捐獻、基因工程、試管嬰兒、炭疽恐怖等醫(yī)學界的熱門話題，《危機》一書也不例外，描寫的是近年來出現的一種新興醫(yī)療方式：管家醫(yī)療，即患者每年交納一定數量的會費（中位值約為1500美元，最高可達兩萬），醫(yī)生則大幅度減少接診量，為會員提供高質量的醫(yī)療服務。

該書的卷首語寫道：“謹以此書紀念《醫(yī)師宣言》的誕生，愿其倡導的醫(yī)療行業(yè)職業(yè)精神能夠生根發(fā)芽，蓬勃發(fā)展。快閃開，希波克拉底！”眾所周知，希波克拉底誓言是醫(yī)學工作者的行為準則，其中蘊含著知恩圖報，為患者謀福利，不害人以及對患者不分貴賤，一視同仁等行醫(yī)理念。這里提到的《醫(yī)師宣言》則是由美國內科學基金、ACP基金和歐洲內科醫(yī)學聯盟共同發(fā)起和倡議的，首次發(fā)表于2002年。該宣言承認當今工業(yè)化國家的醫(yī)療保健體制發(fā)生了巨大的變化，已經影響到傳統(tǒng)的醫(yī)師職業(yè)道德。為此，宣言提出了三條基本準則，即患者利益為先，患者自主以及社會公平的原則，其中社會公平原則要求醫(yī)生“致力于消除醫(yī)療行業(yè)中的不平等現象，對不同種族、性別、社會經濟地位、民族、宗教的患者一視同仁。”由此可見，盡管時代背景發(fā)生了極大的變化，對患者一視同仁的理念仍是醫(yī)療行業(yè)職業(yè)精神的基礎。而管家醫(yī)療對患者區(qū)別對待，優(yōu)質優(yōu)價的做法，是根本違反這一原則的。

羅賓·庫克畢業(yè)于哥倫比亞大學醫(yī)學院，后又在哈佛大學完成醫(yī)學訓練。作為一名眼科醫(yī)生，他也在20世紀80年代的治療失當危機中被人起訴過，也經歷過連鎖醫(yī)療企業(yè)對私人眼科診所的沖擊，最后選擇棄醫(yī)從文，但多年來，他一直保持著與醫(yī)學界的緊密聯系，深知醫(yī)生在經濟大潮沖擊下的無奈與掙扎，對極少數醫(yī)界敗類更是“哀其不幸，怒氣不爭”。基于此，我們可以結合自己對美國醫(yī)療保健制度的了解，將這篇小說看成是作者對醫(yī)療困境的反思。這樣你會發(fā)現看似隨意的人物和線索，其實都是作者精心選取的，蘊含深意。

故事的發(fā)生地波士頓是美國醫(yī)學圣地，主人公克雷格·博曼是一名內科醫(yī)生。故事開始時，克雷格正經歷人生的“重生期”。此前作為一名大醫(yī)院的內科主任，他每天忙于接診和科研，根本無暇顧及家庭，也談不上社交生活。隨著醫(yī)療保險賠付額的不斷減少以及醫(yī)院開支的不斷增加，他不得不加大接診量，減少單位患者的問診時間。這使他覺得離醫(yī)學院所倡導的行醫(yī)方式越來越遠，工作滿意度也越來越低。管家醫(yī)療的出現徹底改變了他的生活。接診量的減少和收入的增加，使他“平生第一次有了足夠的錢和時間”。他可以將患者的需求放在首位，不用考慮晦澀的保險條款，甚至可以出門診。克雷格是典型的好醫(yī)生。他不僅醫(yī)術精湛，而且科研極為出色。在出門診的時候，他甚至會帶上便攜式心電圖儀和生理指標套盒，并在救護車里陪著患者，以便發(fā)生緊急情況時及時搶救。但克雷格也有好醫(yī)生的通病，就是不善與患者交流，而且喜歡挑戰(zhàn)疑難病例。統(tǒng)計表明，這樣的醫(yī)生最容易成為治療失當官司的被告；而那些業(yè)務不精的醫(yī)生，通常會通過轉診和多做檢查等方式轉移治療風險。

好醫(yī)生也會遇到“問題患者”，比如佩欣斯·斯坦霍普這樣的疑病癥患者，經常杜撰病情，或是小題大做。按照管家醫(yī)療的服務條款，克雷格不得不半夜出門診，但幾乎每次都是虛驚一場。八個月里，他平均每周都要去佩欣斯家一趟，但所能做的就是握著她的手，聽她津津有味地描述自己腸胃的蠕動，或是看她保留下來的痰液，要么就是聽她把從互聯網上看來的癥狀硬加在自己的頭上。這種問題患者是醫(yī)生的噩夢，雖然只占總數的百分之三左右，但卻消耗大量的時間和精力。在普通醫(yī)院，這種患者一般都是轉給專科醫(yī)生，特別是心理醫(yī)生處理的。

克雷格被起訴之后的心理變化非常典型。他突然覺得每個患者都是潛在的原告，因此無法正常行醫(yī)，每日依靠烈酒和安眠藥才能入睡。他不斷回憶自己搶救患者的全過程，覺得仁至義盡，因此感到很委屈。他從心眼里看不起陪審團，覺得他們是烏合之眾，沒受過專業(yè)的醫(yī)學訓練，根本無法體會醫(yī)生的痛苦，也沒有資格評判醫(yī)生的對錯。

治療失當官司一般都是由原告律師先墊付費用，再從原告所獲的補償款中提取大約百分之三十作為律師費。因此原告律師在選擇案件時非常謹慎。但近年來賠償數額急劇增加，特別是精神損失部分飆升，原告律師已經開始主動招攬生意，很多原先專打個人傷害官司的律師也加入了治療失當律師的行列。本書中的托尼·法薩諾就是一例。為了保證自己勝訴，他不惜恐嚇被告方證人，還通過綁架克雷格孩子的方式阻撓尸檢。種種努力，都是為了不讓自己墊付的費用變成賠本買賣。同時，他們深知陪審團制度是美國司法系統(tǒng)的基石，陪審員的好惡決定了案件的結果。陪審員都有作為患者的經歷，對醫(yī)生有成見是很自然的。只需抓住這點，激怒被告，讓他在法庭上失態(tài)，就有可能打贏官司。

而讓醫(yī)生在法庭上失態(tài)是很容易的。好醫(yī)生大多比較自負，且不善與人交流。克雷格就是非常典型的例子。在接到傳票的當天，他就大罵原告忘恩負義，并說佩欣斯是人人憎惡的疑病鬼，她死了對所有人都是好事。在說這番話時，他絲毫沒有考慮到身邊的女伴有朝一日會變成原告方的有力證人。在調查取證階段，他大罵原告律師托尼是“追著救護車和棺材跑的卑鄙小人”。在法庭上，他又大罵陪審員不稱職。通過克雷格，作者表達了醫(yī)學界對法律體系根深蒂固的敵意和不信任。美國歷史上出現過三次治療失當危機，每次都導致保險市場重新洗牌，保險費越來越高。被人起訴過的醫(yī)生，無論勝負，都很難找到保險公司為其投保。很多醫(yī)生被迫轉行或提前退休。

相比法律體系，醫(yī)生更加痛恨的是所謂的“管理醫(yī)療體制”。書中克雷格對妻子和內弟的一番表白很能說明問題。醫(yī)學院的生活極為枯燥，壓力極大，這些學生的唯一動力就是早日獨立行醫(yī)，名利雙收。而從1965年開始實施的“醫(yī)療保健”和“醫(yī)療救助”計劃，通過經濟承包等醫(yī)療給付方式，采用社團購買保險，控制醫(yī)師的職能和指定患者的就醫(yī)范圍等措施，達到節(jié)省醫(yī)療經費和監(jiān)控醫(yī)療質量的目的。本意雖好，但實際情況是，醫(yī)療市場落入商人和大藥廠手中，使得醫(yī)療經費的支配受到限制，醫(yī)師的地位正在逐步削弱，收入明顯減少。不少醫(yī)生被迫減少住院、外科手術等診療項目，擴展門診業(yè)務以減少醫(yī)療費用，增加經濟收入。醫(yī)生已經不再是五六十年代人人羨慕的職業(yè)，變成高壓力高風險收入一般的苦力了。

書中還通過原告專家證人赫爾曼·布朗大夫，表達了社會上對管家醫(yī)療的看法。將付不起會費或者不愿付會費的患者轉給其他醫(yī)生，是對患者的拋棄和歧視，與社會公平原則背道而馳，也從根本上違背了患者利益優(yōu)先原則和患者自主原則。同時他們也駁斥了管家醫(yī)療等于私立學校的說法。因為選擇私立學校的家長也必須通過納稅的方式分擔公立學校的開銷。而管家醫(yī)療的會費只涵蓋特殊服務部分，一旦患者被轉給專科醫(yī)生，或者住院治療，費用就轉嫁到醫(yī)療保險體系中，實質上是劫貧濟富。大批優(yōu)秀醫(yī)生轉向管家醫(yī)療，造成醫(yī)療行業(yè)的供需矛盾更加突出，部分地區(qū)已經出現了看病難的現象。

克雷格和辯護律師倫道夫代表了管家醫(yī)療支持者的看法，認為在這種體制下，醫(yī)生可以根據患者的具體情況安排診療時間，充分了解病情，做出最恰當的診斷和治療方案，是符合患者利益優(yōu)先原則和患者自主原則的。且管家醫(yī)療使得醫(yī)生擺脫了管理醫(yī)療體制的束縛，極大地增加了醫(yī)生的自主權，使醫(yī)生有機會按醫(yī)學院的要求行醫(yī)，從根本上提高了醫(yī)生的工作滿意度和工作積極性。

小說的結局讓人頗為意外，克雷格不僅用自己的專業(yè)知識毒死了佩欣斯，還偷偷賣掉房子，讓妻子和孩子無家可歸，自己卻冒充已故患者，攜款潛逃到古巴開始新生活。人情薄涼至此，不禁讓人心寒。也許正如他妻子亞歷克西斯所說，克雷格是醫(yī)療體制的犧牲品，從醫(yī)學院開始就面臨你死我活的競爭，壓力極大，又缺乏人際交往，內心的困惑和絕望無法及時解決。做了醫(yī)生之后，生死一念間，只有將感覺鈍化，對病人產生疏離感，才能客觀準確地判斷病情。加之忙于接診和科研，大多數醫(yī)生都缺乏文化生活，甚至沒時間與家人交談，積累的壓力無法釋放，久而久之，養(yǎng)成克雷格這種冷漠自私的性格，也不足為奇。