中國醫改過眼錄

汪　偉　黃　祺

迄今為止，中國醫改的艱難過程很難說走到了終點。

迄今為止，醫改的過程顯得異常艱難。為了協調醫改事宜，衛生部、發改委、財政部、勞動與社會保障部等16個中央部委罕見地坐到一起，討論如何分配新體制中的權力和責任。包括國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、ＷＨＯ（世界衛生組織）、著名的咨詢公司麥肯錫在內的9家單位提交了它們對新體制的設計報告。為了聽取意見，主事部門分別在南方和北方各組織了一次高規格和大規模的會議，各省市分管領導、衛生部門和發改委等相關機構負責人以及大醫院的院長們都受邀到會，發表對醫改的意見。

然而，這個艱難的過程很難說走到了終點?！翱床≠F不是問題的關鍵，關鍵是誰買單”，一位三甲醫院的院長說，“中國的醫療費再便宜，老百姓自己承擔也還是貴；外國的醫療費再貴，如果一大部分由國家承擔，也不會出現看病貴問題?！?/p>

上海醫學會會長劉俊說，1978年到2005年，中國的國民生產總值平均年增長率為9．64％，衛生總費用平均年增長率為11．47％，相比之下，衛生費用占ＧＤＰ的比重增長極其緩慢，只是從3．02％上升至4．73％——在這占ＧＤＰ4．73％的衛生總開支里，國家僅僅支付了其中的17％。

世界衛生組織（ＷＨＯ）前副總干事胡慶澧在他的文章中描述了中國衛生體制近40年來的變化。上世紀60－70年代，在極其低的經濟水平下，中國的“三級醫療保健網”達到了“低水平廣覆蓋”的目標，ＷＨＯ曾經把中國的醫療衛生模式作為發展中國家的范例，向其他國家推廣。胡慶澧自己也參與了當時醫療保障體系的建設，到農村去培訓接產婆，教他們用沸水消毒剪刀，減少感染機會。

但僅僅過了30年，中國的醫療體制似乎變成了“反面教材”。2000年，ＷＨＯ發布世界衛生報告，在191個國家和地區中，中國財政用于衛生服務的公正性排名倒數第四。正是從這個時候開始，中國的醫患關系開始惡化。

“歸根結底的問題是病人自付部分過多?！比鸾疳t院急診科副主任陳爾真說。

胡慶澧在ＷＨＯ工作的時候，原衛生部部長陳敏章曾經打電話給他，向他詢問其他國家的醫療體制模式中，有沒有哪一種可供中國借鑒。胡慶澧留心考察了英國、北歐、美國、新加坡等等國家的模式，一圈兜下來，他認為沒有哪一種現成的模式適合中國人口多和城鄉分治的國情。

當時，不止是中國的衛生部長對醫療制度憂心。1996年，20個歐洲國家的衛生部長聚在一起，檢討了之前10－15年中歐洲的醫療改革經驗。改革是由日益高漲的醫療開支引起的，各國政府在“撒切爾主義”的引領下，曾試圖引導私有經濟進入醫療領域，并且增加患者自費以分擔政府醫療衛生開支的壓力。然而，這些改革基本都遭到了失敗。

胡慶澧當時的想法是，中國的情況只能借鑒其他國家的教訓，自己摸索適合的形式。他沒有想到，醫療體制改革中“摸著石頭過河”的結果是，誕生了一個讓民眾、醫院、醫生和政府都不滿意的制度。制度歸類是困難的，因為其中充滿了互相矛盾的理念，充滿了短期的、臨時的措施。有人說，這種制度的特征是過度“市場化”和“商業化”，反對者卻說，這種制度的特征是壟斷，“反市場化”，開放不夠。雙方為此爆發了激烈的爭論。

然而，要描述這種制度的表現卻并不困難：在醫療服務的供應方，醫院運轉高度依賴藥品和醫療設備產生的利潤，醫生開藥的收入要高過開刀的收入；民營資本進入的門檻高，進入之后的監管不力。在醫療服務的需方，多數社會成員沒有醫療保險，醫療保險承擔的治療費用不高，患者看病以自費為主。

從這種描述里可以看到，政府投入不足成了關鍵性的瓶頸：既導致醫院在灰色地帶運行而政府無所作為，又導致國民健康和財富的巨大損失。

關于未來的醫改方向，有許多不同的制度設想，不同設想的優劣也激起了諸多爭議，但無論是哪一方，都鮮明地提出，未來應該加強政府對醫療體系的投入。由于方案尚未出臺，關于政府投入的數量和方式以及效果，目前業內有諸多猜測。

新方案提出要加強建設公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系這四大體系，力求這四大體系在2020年前能全面覆蓋全國。公共衛生和覆蓋城鄉的醫療保障制度，被認為是未來投入的重點。

“方案一定會比現在多走幾步”，上海交大醫學院院長朱正綱說，“但很難相信一個新方案會解決所有問題。”