糖尿病的新困惑

呂　靜

新型糖尿病向世人揭示：一直以來我們對(duì)此病的理解可能完全是錯(cuò)誤的

11歲的麗貝卡被診斷出糖尿病。這并不稀奇，因?yàn)楝F(xiàn)在，糖尿病已經(jīng)成了增長(zhǎng)速度最快的兒童疾病之一。但是讓麗貝卡的醫(yī)生感到困惑的是：她到底得的是什么型的糖尿病？她的一些病癥很明顯是屬于Ⅰ型糖尿病的，這就表明她的余生將需要胰島素注射；但她的另外一些癥狀卻像Ⅱ型糖尿病，也就是說依靠食物療法和體育鍛煉足以使該病得到控制。

麗貝卡是越來越多同時(shí)具有Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病混合癥狀的就醫(yī)病人之一，如今這種情況被非正式地稱為“1.5型”糖尿病。這種情況不僅發(fā)生在孩子身上，成年人表現(xiàn)出混合癥狀的數(shù)量也在增加。另外，一些人被診斷出同時(shí)具有兩種形式的糖尿病，這種情況現(xiàn)在被叫做“雙料糖尿病”(double diabetes)。

糖尿病的兩種類型

歷史上糖尿病曾被認(rèn)為是一種單一的疾病。但是，1936年，倫敦大學(xué)學(xué)院醫(yī)院的哈里醫(yī)生(Harry Himsworth)在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇文章，提出糖尿病實(shí)際上是兩種病。在經(jīng)過了長(zhǎng)時(shí)間的辯論后，世界衛(wèi)生組織(WHO)終于在1980年正式承認(rèn)糖尿病有兩種不同的類型，隨后糖尿病的名字曾有過兩度變化，但糖尿病分為兩型的理論一直延續(xù)下來了。

在Ⅰ型糖尿病中，β細(xì)胞，即胰腺產(chǎn)生胰島素的細(xì)胞，會(huì)被免疫系統(tǒng)破壞。沒有了胰島素，其他身體細(xì)胞就不能夠從血液中吸收糖，所以血糖水平急速增高，而且因?yàn)樘沁M(jìn)入尿液也帶走了水，這將導(dǎo)致病人永不滿足的口渴和多尿。與此同時(shí)，細(xì)胞被迫從脂肪獲取能量，導(dǎo)致病人體重減輕。該型糖尿病總是從兒童或青年時(shí)發(fā)病，幸運(yùn)的是，病人的身體對(duì)胰島素還是有反應(yīng)的，通過每天注射胰島素癥狀就會(huì)消失。

由于某種不清楚的原因，Ⅰ型糖尿病的發(fā)生率正在以每年遞增3%的速度急劇上升，同時(shí)病人被診斷出該病的平均年齡也正在下降。而僅僅用遺傳變異很難解釋這種發(fā)病率快速增加的趨勢(shì)。對(duì)此，人們提出了病毒和毒素等多種解釋，其中最主要的一個(gè)理論是“衛(wèi)生學(xué)假說”：在發(fā)達(dá)國(guó)家，較之過去，新生嬰兒很少會(huì)接觸泥土和細(xì)菌，很多研究人員認(rèn)為，正因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)缺乏早期的“訓(xùn)練”，才使得它們不能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)對(duì)無害的抗原。

Ⅱ型糖尿病與肥胖有很大關(guān)系，這種類型的糖尿病人對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，但它為什么對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗的原因卻尚未明了。該型糖尿病是漸進(jìn)發(fā)作，而且經(jīng)常難以察覺。直到最近，Ⅱ型糖尿病才被界定為中老年疾病。但近年來，在年齡小到10歲的兒童上也出現(xiàn)了Ⅱ型糖尿病，雖然還不普遍。

Ⅱ型糖尿病的早期可以通過限制飲食、鍛煉和減肥來控制病情，但絕大多數(shù)人到頭來還是要靠胰島素增敏劑。很多人最終還需要注射胰島素，因?yàn)樗麄兊摩录?xì)胞失去了功能。

在世界范圍內(nèi)，兩種類型的糖尿病都在增加。Ⅱ型糖尿病目前在西方和亞洲的部分國(guó)家已經(jīng)達(dá)到了流行的比例。2000年全世界糖尿病病例1.7億，而到2030年糖尿病患者預(yù)計(jì)為3.66億。每年大約有320萬人由于糖尿病并發(fā)癥而死亡。

令人困惑的“雙料糖尿病”

麗貝卡的病癥很混亂，她有自動(dòng)免疫攻擊胰腺的癥狀，她的尿里也有酮體，這些都是診斷為Ⅰ型糖尿病的根據(jù)；但是她卻沒有其他任何Ⅰ型糖尿病的典型特征，比如疲勞、口渴和體重減少——實(shí)際上，她的體重反而在增加。

現(xiàn)在，人們還沒有獲得“1.5型”糖尿病和雙料糖尿病的嚴(yán)格病例數(shù)。但是，專家已經(jīng)開始注意這個(gè)問題。對(duì)于很多人來說，這個(gè)趨勢(shì)是現(xiàn)代生活方式不可避免的結(jié)果。而其他人則由此看到更多問題：他們認(rèn)為這種混合糖尿病的明顯存在，暴露出人們?cè)诜诸惡椭委熯@種疾病上的一個(gè)基本錯(cuò)誤。

如果后面這些人是正確的，在1980年建立的Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病之間有著明確差別的理論就是錯(cuò)誤的。糖尿病實(shí)際上應(yīng)該是從Ⅰ型這一端到Ⅱ型那一端的頻譜型失調(diào)癥。也就是說，所謂“1.5型”或雙料糖尿病實(shí)際上只是這個(gè)疾病譜上的一點(diǎn)。這種觀點(diǎn)在糖尿病研究領(lǐng)域是有爭(zhēng)議的，但就是那些沒有打算接納這種觀點(diǎn)的人也承認(rèn)，原來的正統(tǒng)分類在界限處有沖突。

混合型糖尿病很難控制，而且嚴(yán)重地影響到一個(gè)人的長(zhǎng)期健康。倫敦大學(xué)瑪麗皇后學(xué)院的糖尿病專家保羅·泡茲利說：病人會(huì)出現(xiàn)既與Ⅰ型也和Ⅱ型有關(guān)的并發(fā)癥。這就意味著病人會(huì)出現(xiàn)Ⅰ型糖尿病典型的視網(wǎng)膜和腎小血管損傷，還要加上Ⅱ型典型的心血管疾病和高血脂。

對(duì)雙料糖尿病的主流觀點(diǎn)是，這是一種疾病覆蓋在另一種疾病上。但是，并不是所有的病例都符合這種描述。Ⅰ型通常發(fā)生在童年，很少有人過了30歲才被檢出患Ⅰ型糖尿病；而一些患有Ⅱ型糖尿病的中年人在被發(fā)現(xiàn)有胰腺受免疫攻擊的跡象后，被診斷出是Ⅰ型糖尿病。考夫曼說，我們認(rèn)為有大約10%患Ⅱ型糖尿病的人有自身抗體。這就是說，與現(xiàn)代模型不同，自動(dòng)免疫攻擊也能參與Ⅱ型糖尿病。

本來就是一種病？

諸如此類的病例讓很多研究人員得出結(jié)論，我們需要再次審查我們的糖尿病分類系統(tǒng)。英國(guó)布里斯托爾大學(xué)的埃德溫·蓋爾就是其中一員，他說：“現(xiàn)行的分類系統(tǒng)是一種心智構(gòu)念(主觀想像的產(chǎn)物)，它假設(shè)有兩種形式的糖尿病，為了順應(yīng)這種分類給出了間接的理由。”蓋爾并不是呼吁廢棄現(xiàn)有的分類系統(tǒng)，而是認(rèn)為目前的分類系統(tǒng)還在進(jìn)化，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在還不知道是什么原因引起了Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，為了便利而將其貼上Ⅰ型或Ⅱ型的標(biāo)簽并不一定有錯(cuò)，但是要假定這兩種類型的糖尿病是截然不同的兩種病就是不科學(xué)的。

英國(guó)半島醫(yī)學(xué)院的特倫斯·威爾金則認(rèn)為Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病是一種病，它們只是在病程中的發(fā)病速度不一樣。

在過去的7年中，威爾金小組一直在監(jiān)控一個(gè)300人的健康兒童組群，他們的跟蹤研究從這些孩子5歲上學(xué)開始，試圖從中發(fā)現(xiàn)一些導(dǎo)致糖尿病的端倪。他說研究的結(jié)果支持他的學(xué)說。特別值得一提的是，他發(fā)現(xiàn)了診斷的前提：Ⅰ型糖尿病病人與Ⅱ型糖尿病早期的病人具有很多一樣的病征，如：病人比一般人肥胖，并且都具有胰島素抵抗。

為什么病人患上兩種糖尿病的速度不一樣呢？威爾金說，關(guān)鍵就是他們免疫反應(yīng)的區(qū)別，長(zhǎng)期以來，人們一直認(rèn)為有一組叫做人類白細(xì)胞抗原(HLA)的基因組合，強(qiáng)烈地預(yù)先決定著自動(dòng)免疫疾病。人群中大約有2.5%的人有很具攻擊性的HLA組合，其他組合則具有中等的易感度，即我們絕大多數(shù)人沒有這種自動(dòng)免疫的趨向。

威爾金說：“我所想到的是，當(dāng)一個(gè)人有高度活躍的HLA基因時(shí)，早期病程發(fā)展很快，我們看到的就是Ⅰ型糖尿病；一個(gè)人所擁有的這類活躍基因不多，就會(huì)從容很多，我們看到的就是Ⅱ型糖尿病；如果你沒有這些易感基因，你就根本不會(huì)得病。”他將這種理論叫做“加速器假說”。

加速器假說能解釋1.5型和兩型糖尿病的混合特征，同時(shí)，它也揭示出兒童Ⅰ型糖尿病快速增多的元兇，也就是西方生活方式和飲食習(xí)慣的影響，使得人們?cè)絹碓脚帧?/p>

分類目的：為了更正確的治療

然而，即便如此，絕大多數(shù)糖尿病的研究人員卻對(duì)該假說持懷疑態(tài)度。蓋爾指出，最近的研究已經(jīng)大致將一些遺傳變異與Ⅰ型糖尿病聯(lián)系起來，將另一些遺傳變異與Ⅱ型糖尿病聯(lián)系起來，這兩種類型的糖尿病缺乏遺傳上的交疊。還有一個(gè)問題，就是最近的研究資料認(rèn)為，胰島素抵抗并不總是發(fā)展成糖尿病的因素。

現(xiàn)在，主流學(xué)界的姿態(tài)仍然是觀望。英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的西蒙·奧內(nèi)爾說：“Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病是完全不同的情況。糖尿病的拼圖里還缺很多塊，我們歡迎關(guān)注糖尿病分類的新研究。”

威爾金打算在那些有家族病史患Ⅰ型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)的兒童上驗(yàn)證他的加速器假說。他計(jì)劃給這些孩子用一種治療成人Ⅱ型糖尿病的胰島素增敏藥，叫做美福明。他認(rèn)為，這種藥物將減輕β細(xì)胞的工作負(fù)擔(dān)，有可能避開自動(dòng)免疫攻擊。他的研究并不一定成功，2002年美國(guó)佛羅里達(dá)邁阿密大學(xué)的杰伊·斯凱勒曾做過一個(gè)類似的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)利用胰島素來休整β細(xì)胞不能阻止Ⅰ型糖尿病的發(fā)病。

不管威爾金的研究成功與否，這種學(xué)術(shù)爭(zhēng)論都會(huì)改進(jìn)人們對(duì)糖尿病的治療方法。如今，醫(yī)生不再是讓病人不斷嘗試新的方法，而是按病人個(gè)體的具體病情而治療。蓋爾指出：“現(xiàn)在越來越多的人意識(shí)到，應(yīng)該盡可能準(zhǔn)確地評(píng)估出一個(gè)病人分泌胰島素的能力和抵抗胰島素的水平，并按照這些具體情況對(duì)癥治療。”