胰島素泵 讓孩子的生活更精彩

指導專家/馬學毅

幾乎所有的1型糖尿病兒童與青少年都有明顯的黎明現(xiàn)象，這是因為他們處于生長發(fā)育期，大量分泌生長激素，所以多次皮下注射胰島素治療常引起半夜低血糖和黎明高血糖以及每天血糖劇烈的波動。胰島素泵的出現(xiàn)不僅使這些情況得以改善，而且給他們的生活帶來了很大的便利。然而，并非所有采用胰島素泵治療的兒童或青少年都能獲得所期望的良好效果，其中很重要的原因就是對胰島素泵的正確認識及應用不夠。因而，本刊采訪了在國內臨床最早應用胰島素泵治療糖尿病的馬學毅專家，請她就兒童及青少年如何使用胰島素泵給予解答……

記者：很多孩子和家長在應用胰島素泵之前都認為它很容易操作，只要簡單學學就會。而且應用胰島素泵后血糖會非常正常，各種并發(fā)癥也不再發(fā)生，還可以減少經常監(jiān)測血糖的麻煩。

專家：這種看法是不對的。胰島素泵雖然很容易操作，但學會使用它將血糖控制好卻很費時間和精力。應用胰島素泵后，血糖會得到較好的改善，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，但有的并發(fā)癥仍不可避免。所以監(jiān)測血糖是必不可少的，不但不能減少監(jiān)測次數(shù)，甚至還要增加。

記者：那么孩子和家長在應用胰島素泵之前經常會有哪些疑慮與困惑？

專家：對于10歲以下的兒童或幼兒，他們自己沒有判別能力，完全是由父母為他們選擇這一治療，他們的成功治療取決于父母的愛心、決心、毅力和耐力，取決于父母對胰島素泵的學習態(tài)度與相關知識的積累。而對于11～18歲的青少年，成功的治療取決于他們自己，他們血糖波動最大、生活規(guī)律最多變、吃零食最多、叛逆性最強、對糖尿病危害了解最模糊、最不易遵醫(yī)囑，今天下午要踢足球，明天下午要去看電影，后天睡覺……沒有一個孩子愿意每天針刺手指來監(jiān)測血糖，甚至有的孩子討厭每天佩戴著泵，即使愿意采用泵治療，他們也常有一些不切實際的幻想：有了胰島素泵我就什么也可以吃，想什么時候吃就什么時候吃了！終于不用再打針，再測血糖了！這個機器會知道我的血糖，自動給我注射胰島素……

當他們開始用胰島素泵治療后，拒絕測血糖，吃飯時忘記給追加量，運動時忘記減少胰島素的用量，不記糖尿病日記，并經常說謊欺騙父母與醫(yī)生，對于這樣的孩子佩戴胰島素泵無法達到良好的療效。

很多患兒的家長為了自己的孩子愿意花很多錢購買胰島素泵，使自己在心理上得到安慰，認為這樣就對得起孩子了。但使用泵治療后，他們對一系列需要付出極大耐心的繁瑣事情，包括為孩子（或督促孩子）更多地監(jiān)測血糖，科學進食，與孩子一起逐步學會計算各種食物中糖類含量，計算需要多少胰島素，提醒孩子運動前如何減少胰島素，如何對付高血糖等，完全沒有思想準備，特別是當他們直接面對泵治療時一下子涌現(xiàn)在自己面前諸多的疑問與困惑時，很多家長對孩子使用泵治療后血糖巨大的波動完全束手無策，因而對胰島素泵的治療產生了懷疑與動搖。

為此，兒童與青少年及他們的父母在開始胰島素泵治療前正確認識胰島素泵的治療是非常重要的。

記者：哪些糖尿病兒童和青少年需要用胰島素泵進行治療？

專家：有以下幾種情況的1型糖尿病兒童和青少年可以考慮應用胰島素泵：（1）持續(xù)高血糖的兒童、青少年。（2）已盡最大努力（包括每天多次監(jiān)測血糖、調整胰島素劑量、控制飲食等）仍難以使高血糖得到控制的兒童、青少年。（3）運動員或體育愛好者，經常參加長跑、徒步旅行、長距離騎自行車、滑雪、游泳、踢足球等體育運動的青少年糖尿病患者。（4）處于生長發(fā)育期的糖尿病青少年。（5）想要獲得更好的更嚴格的血糖控制者。（6）正在或將要進行胰島素泵治療的兒童與青少年，而且家庭有一定的經濟保障能力。

符合上述條件僅是第一步，第二步則需要父母和孩子認真考慮以下問題：（1）胰島素泵強化治療與每天多次皮下注射治療哪一個對自己（或孩子）更有益？（2）胰島素泵治療對自己（或孩子）今后會有什么影響？（3）胰島素泵治療時自己（或孩子）每天要測多少次血糖？能否做到？（4）需要接受什么樣的培訓與學習？（5）胰島素泵治療對自己（或孩子）的飲食、運動將會產生什么影響？（6）胰島素泵有什么缺點？（7）能否堅持長期皮下埋置針頭、佩戴胰島素泵？

當認真考慮過上述問題，并回答了上述問題，最終決定胰島素泵治療后，才真正可以開始胰島素泵治療。

記者：開始應用胰島素泵治療時，如何從多次皮下注射胰島素平穩(wěn)地過渡到胰島素泵強化治療？

專家：兒童與青少年必須在醫(yī)院里從多次皮下注射胰島素轉換為胰島素泵治療。首先由醫(yī)師決定胰島素泵開始治療時的劑量、追加量與基礎率，期間訓練患兒或家長多次監(jiān)測血糖，記錄糖尿病日記，然后教給患兒和家長如何根據(jù)血糖監(jiān)測結果調整追加量或基礎率，如何更換導管，如何變換針頭埋置部位，如何辨別報警聲，如何操作胰島素泵的按鍵，如何戴著泵吃飯、睡覺、玩耍、洗澡……讓患兒與家長體會一下胰島素泵治療與過去多次注射胰島素治療有什么不同，所需要的費用是多少，如果患兒自己不愿意戴泵，不愿意測血糖，可以改回原來的多次皮下注射方法，不可勉強，直至患兒（主要是青少年）經過一段時間的比較（有時在更換回原來的多次皮下注射治療后數(shù)月），真正愿意接受胰島素泵治療后才可重新開始胰島素泵的治療。

記者：住院期間應當進行哪些方面的培訓？

專家：兒童及青少年患者住院接受泵培訓時需要有至少一位家長共同接受培訓與學習，培訓的內容包括：（1）如何設置基礎率。（2）如何計算追加量。（3）如何通過泵注入追加量。（4）如何更換導管。（5）如何更換皮下埋置部位。（6）低血糖癥狀與自救（至少知道先停泵、或拔出針頭、或剪斷導管）。（7）高血糖、酮癥酸中毒癥狀與自救（至少知道什么情況下可能發(fā)生酮癥酸中毒及發(fā)生后怎么辦）。（8）了解哪些食物含糖類，哪些不含，吃哪些食物需要胰島素，吃哪些食物不需要胰島素。（9）可能遇到的問題及解決辦法。

記者：如何確定兒童與青少年糖尿病患者的胰島素總量？

專家：確定兒童與青少年泵治療時胰島素的總量，原則上與成年人相似，但是兒童和青少年與成人還存在以下差異：

1.兒童與青少年糖尿病患者均有明顯的黎明現(xiàn)象，這是因為他們入睡后生長激素、腎上腺糖皮質激素大量分泌，引起黎明時血糖急劇升高，使他們在黎明這段時間胰島素需要量驟增，胰島素用量增加后易出現(xiàn)半夜低血糖，所以必須監(jiān)測夜間血糖。

2.兒童與青少年因快速生長的需要，每天除了三頓正餐外還需要加餐1或2次，以保證有足夠的熱量與營養(yǎng)，所以胰島素的追加量和基礎率與成人有所不同。

3.青少年時期吃、動、睡是最不規(guī)律的，常引起血糖巨大的波動，在剛開始泵治療時，應當保持生活、飲食、活動量相對穩(wěn)定，否則難以調整胰島素劑量。

4.處于青春期的青少年由于性激素的大量分泌使胰島素需要量增大，特別是月經初潮后的少女，月經周期常會有血糖的波動。造成胰島素需要量的較大變化。

鑒于上述原因，胰島素總劑量的確定應遵循下列原則：

1.以往采用胰島素治療的青少年患者改為胰島素泵治療時，胰島素總劑量等于原劑量的100%，不必減少25%。這里所增加的劑量既包括原來血糖控制不好時需要增加的劑量，又包括因為多次加餐和生長發(fā)育需要以及食量增加需要增加的劑量。

2.如果過去沒有進行過胰島素治療，則從每天每公斤體重應用1.0～1.5單位開始。不是以酮癥酸中毒急性起病的1型糖尿病患者，由于胰島尚殘余一定的胰島素分泌功能，應從每天每公斤體重應用0.5～0.8單位的較小劑量開始計算每天所需胰島素總劑量。幼小的兒童則從每天每公斤體重應用0.1～0.2單位開始計算每天所需胰島素總劑量。

3.隨著快速生長發(fā)育與體重的增加，胰島素總劑量也要增加：兒童體重每增加0.5公斤，胰島素要增加0.5單位/天；青少年每增加0.5公斤，需要增加胰島素1單位/天。這是生理需要并不表示病情惡化。而且隨著快速生長發(fā)育的需要，他們原來的每1單位胰島素能降低的血糖值與可以吃的糖類數(shù)量也都會相應發(fā)生改變。

記者：如何確定兒童與青少年患者的總基礎率？

專家：應從以下幾方面著手：

1.兒童與青少年患者進行胰島素泵治療時至少需要用50%總劑量作為基礎率。對于很多青少年甚至需要以60%的總劑量作為基礎率，用以對抗因血中高水平的性激素與生長激素引起的高血糖。

2.為克服黎明現(xiàn)象與黃昏現(xiàn)象，應對兒童及青少年患者采用每日24個可變的泵基礎率設置方式。

3.對處于快速生長期的兒童，為對抗入睡后迅速與大量分泌的生長激素，常需要自晚餐后到前半夜即增加基礎率，比如采用超短效胰島素時基礎率的高峰常在入睡后至前半夜，而不像成人基礎率的高峰在后半夜。這是兒童入睡后生長激素就開始大量分泌的緣故，成年人夜晚基礎率常從凌晨3～4時開始增加，5～6時輸出率最大，7時以后逐漸減少，而兒童根據(jù)入睡時間不同常需要自入睡前1～2小時即開始增加基礎率，在半夜3～4時達到最高峰，這樣可有效地抑制生長激素分泌增加引起的夜晚及黎明高血糖。

4.對于幼小的孩子，在剛開始胰島素泵治療時，由于不了解小兒對胰島素的敏感性以及自身的血糖變化規(guī)律，可用一個固定不變的基礎率輸注，然后根據(jù)血糖監(jiān)測的結果（特別是找出血糖的高峰時間）再對基礎率進行調整。

5.由于兒童與青少年快速生長發(fā)育的需要，有的人夜晚的基礎率可能大于白天的基礎率，所以多次監(jiān)測夜間血糖非常重要。

6.兒童與青少年需要加餐，以滿足他們快速生長時熱量的需要。而很多孩子在加餐時經常忘記補充一些追加量，可以采取進食前臨時增加2小時基礎率的方法，這樣在加餐時就不必再給追加量，但要記住在此時間里加餐，否則將會發(fā)生低血糖。

7.若睡前血糖＜6毫摩爾/升，則兒童、青少年夜晚發(fā)生低血糖的危險就會增大。部分人睡前血糖＜6毫摩爾/升，半夜就有可能低血糖，故要適量加餐。比較安全的夜晚2：00～3：00血糖范圍應在6～8毫摩爾/升。

記者：如何計算兒童進食前的追加量？

專家：一般兒童與青少年患者可以采用以下方法：

胰島素總量×0.60=基礎率總量

胰島素總量×0.40=全天追加總量

如果知道一個孩子每天能吃多少克糖類，則用全天總糖類除以全天追加量總量也可求得每1單位追加量可以吃多少克糖類。

例如，一個孩子全天胰島素總量是24，60%為基礎率，那么他全天總追加量=24×0.4=9.6單位，假如他每天可以吃195克糖類，其中早餐吃45克，午餐與晚餐各吃60克，加餐吃30克，則195/9.6=20.3，表示他每注射1單位追加量可以吃20克糖類。

則：早餐前追加量=45/20=2.3單位

午餐前與晚餐前追加量=60/20=3單位

加餐前追加量=30/20=1.5單位

需要提醒家長注意的是：與成人相比，孩子的活動量常不固定，所以用上述公式計算出的追加量不會非常準確，為了避免孩子活動量大、忘記加餐等情況導致的低血糖并引起高血糖的后果，常在計算全天能吃的糖類量時留出8～15克不計算追加量，僅以基礎率輸入量保證胰島素治療即可。睡前加餐時也不要以計算出的追加量全量注入，而要適當減少追加量，留出8～10克左右的糖類食物不計算在內。

例如，上面那位兒童睡前要加餐30克糖類，在計算追加量時留出8克不給追加量，那么追加量=（30－8）÷20=1.1單位，這對于兒童或青少年下午、晚上有時活動量突然增大可能引起夜晚的低血糖現(xiàn)象有較好的預防作用，但如果加餐吃得較多就不要這樣計算，而要給予追加量全量注射。

記者：注入餐前追加量的時間如何掌握？

專家：一般來講，采用短效胰島素應在進餐前30～45分鐘輸注追加量，而采用超短效胰島素時應在餐前5～15分鐘輸注追加量，但對不同的人、在不同餐前血糖時應有所不同，應個體化。餐前血糖高時不一定要增加追加量，可以提前輸注追加量。例如，平日餐前血糖5～6毫摩爾/升，進餐前5分鐘輸入5單位諾和銳，今天餐前血糖是14毫摩爾/升，就可以提前20～30分鐘輸入追加量，但無論何時輸入追加量后一定要進食。

輸注餐前追加量的時間

記者：如何確定糾正高血糖的補充追加量？

專家：孩子們經常會有無法解釋的高血糖（可能由于皮下硬結胰島素吸收減少、針頭阻塞、活動量減少、食物中糖類較少、油脂較多等原因），這時就需要臨時給一個補充追加量來糾正高血糖，使血糖較快地恢復正常，而不是增加基礎率。一般情況下要求家長與青少年患者了解每補充注入1單位追加量可以降低多少血糖。比如某一個孩子知道1單位追加量胰島素可以降低自己3毫摩爾/升血糖，那么當高血糖時只要用（高血糖－目標血糖）÷3即可算出高血糖時需要補充多少追加量。一般情況下，每個人都會摸索出自己注入1單位追加量可以降多少血糖，但有時注入同樣劑量追加量后卻降不了多少血糖，這時就要考慮針頭或導管阻塞，或皮下硬結形成，或胰島素療效降低而應當更換一瓶新的胰島素了。

記者：如何從多次皮下注射直接轉換為胰島素泵治療？

專家：開始胰島素泵治療之前如果注射長效胰島素，則應在停止長效胰島素12小時甚至24小時后再開始泵治療，這是因為長效胰島素的持續(xù)降血糖作用可達12～24小時，如果在這段時間內直接轉換為泵治療，連續(xù)輸入的基礎率就可能引起嚴重的長時間的低血糖。如果在泵治療前是睡前注射中效胰島素，則可以從第二天上午再開始泵治療。在剛開始泵治療時一般都讓孩子們在輸入追加量后馬上進餐，并且由于停用了長效或中效胰島素，血糖會升高，所以在剛開始泵治療時頭兩天內如采用超短效胰島素則可每3小時注入少量的追加量以使血糖較快地恢復到目標血糖，等待基礎率起效。

應用胰島素泵治療的兒童和青少年要經常與醫(yī)生保持聯(lián)系，在醫(yī)生的指導和幫助下確定自己的目標血糖，并在糖尿病日記本上做出詳細的記錄，這樣才能更好地控制血糖，減少糖尿病的并發(fā)癥，使胰島素泵發(fā)揮其特殊的治療效果！