慢性肺心病防治過程中的中西醫結合優化點

關鍵詞：慢性肺心病；中西醫結合；優化點

中圖分類號：R541.5 文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349(2007)12-0046-02

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease，CPHD)是我國呼吸系統的一種常見病。病情反復發作加重，嚴重影響患者的身心健康。因此，探討科學、適用的防治合理化措施，顯得尤為重要。筆者于臨床發現：許多患者表現出的有價值信息常被忽視，以致貽誤病情；或存在治療矛盾時，讓單純西醫方法感到無能為力。此時采用中西醫結手段，往往取得意想不到的療效。茲將肺心病防治過程中的中西結合優化點略述如下。

1 優化點之一：肺腸相關理論的運用

臨床工作中，CPHD患者的大便情況常常被忽視。約50％以上患者存在大便不通暢情況，或大便干結，數日不行，或排便無力，粘滯不爽。現代醫學認為：CPHD右心衰，體循環瘀血，會影響胃腸功能，易出現腹脹、納呆、便秘等癥狀。而腸道是人體排毒的主管道，大便情況就是反應此管道通暢與否的重要標志。大便不暢，腸道積氣，各種毒索排出不暢，會使氨類、吲哚類等有害物質儲積和重吸收，甚至導致腸道菌群失調，腸道內分泌及外分泌紊亂。同時也會影響消化道功能，防礙營養物質的攝人、消化和吸收，進而引發一系列問題。不僅使患者痛苦不堪，也防礙肺部病灶的吸收，延長病程。增加患者負擔。

而祖國醫學認為：肺、大腸相表里，密切關聯。《素靈微蘊》說：“肺與大腸表里同氣”。肺為臟，大腸屬腑，肺居上，大腸在下，肺司宣降，腸腑以通降為和。二者在生理上互為依存，相輔相承。肺氣肅降有助于大腸傳導功能的發揮，唐宗海《醫經精義·臟腑之官》說：“大腸所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導”。然肺氣又賴腸腑以通之，腸腑通則肺氣降。大腸傳導功能正常，有助于肺氣宣發與肅降。二者在病理上亦相互影響，互為因果。若肺失宣肅，不能行氣于腑，腑氣不通則大腸傳導失職，可引起腹脹、便秘。如《證因脈治·卷三》說：“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹。”若大腸有實邪積滯，腑氣不通則濁氣循經上逆犯肺，肺失宣肅而喘咳滿悶。如《靈輸·四時氣》說：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”。《黃帝內經靈樞集注·卷五》說：“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭……，故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”。

因此，治療CPHD，肺腸同治，保持大便通暢，勢在必行。筆者從溫病名家吳塘的宣白承氣湯得到啟示。自擬宣通合劑(全瓜蔞、牛蒡子、炒杏仁、枳殼實)，瓜萎、牛蒡、杏仁俱入肺、腸二經，既宣肺、清肺，又可通腸腑，配枳殼、枳實行氣化痰，宣暢氣機，全方共奏肺腸同治，宣肺通腑之功，具清肺化痰，止咳平喘，潤腸通便作用。適用于CPHD(其他肺部疾患亦可)咳、痰、喘，伴有腹脹，大便干結，數日不行，或排便無力，粘滯不爽者。本方無瀉下劑，藥性相對緩和，不必擔心引起水鹽電解質紊亂，用之臨床，療效理想。

2 優化點之二：肺動脈商壓的防治

肺動脈高壓是CPHD發病過程中的重要環節，其產生及嚴重程度影響著慢性阻塞性肺病和CPHD的病程及預后。因此，降低肺動脈高壓、逆轉肺血管的病理變化是目前研究的重點。目前西醫藥存在如下問題；①現有降肺動脈壓(PAP)藥物(除吸人NO外)，缺乏對肺血管的專一性，在降低PAP同時，也降低了體循環血壓。②多數藥物對動脈血氣有不利影響，降PAP同時，也降低PaO₂，引起缺氧，反而對肺動脈高壓的持續治療不利。③對心臟有負性作用，使心輸出量下降，甚至加重心衰程度。④只能使PAP部分下降，只具有暫降壓作用，停藥后PAP又會反彈。⑤存在治療矛盾。如肺心肺有繼發紅細胞增多，血液粘稠情況，西醫治療上有一個抗凝環節，常用藥物如肝素、華法令等。但CPHD右心衰，本身就有胃腸瘀血，存在消化道出血風險(消化道出血系CPHD并發癥之一)。臨床也有許多CPHD并發心梗，抗凝治療后，出現消化道出血的案例，這就產生了治療上的矛盾現象。而目前西醫藥對上述問題，尚無有效解決手段。

中醫藥因其雙向、整體調節的優勢，越來越引起人們的重視。所以，從中藥化瘀止血藥及藥理研究顯示有抗缺氧和降PAP作用藥物中選出可行的配伍，將是一項有意義的嘗試。三七為化瘀止血藥，三七皂苷Rgl可明顯降低實驗性血栓形成，并且以劑量依賴方式抑制凝血酶誘導的血小板聚集。而三七素能縮短小鼠的凝血時間，并使血小板數量顯著增加，它主要通過機體代謝、誘導血小板釋放凝血物質而產生止血作用。因此，三七對凝血機制有雙向調節作用；并能明顯降低PAP。地龍具有活血通絡、解痙平喘、利水消腫功效，用于CPHD較為適宜。地龍有抗凝血、溶血栓雙重作用，蚓激酶可使體外血栓形成時間延長，既抗凝又不影響止血。地龍對正常麻醉家兔以及大白鼠有緩慢而持久的降壓作用；地龍90％醇提取液可明顯增加大鼠和家兔氣管肺灌流量，并能對抗組胺和毛果蕓香堿引起的支氣管收縮。三七與地龍這種活血化瘀而不致出血，止血而不留瘀的特點，可有效解決西醫藥治療上的矛盾問題——存在高粘、高凝，即中醫所謂“瘀”的狀態，而又有出血的風險。藏藥紅景天，具有抗缺氧作用，它通過預防毛細血管收縮從而加快血液循環，提高對低含氧環境的適應性，還能通過降低氧耗速度，加大動靜脈血的氧壓差，增加供氧，從而增強動物對缺氧的耐力口。而缺氧是肺動脈高壓形成最重要的因素，紅景天苷可抑制缺氧所致的肺動脈平滑肌細胞(PASMC)增殖，可防治缺氧造成的肺動脈壁結構改變的肺動脈高壓。三七、地龍、紅景天除具有上述雙向調節凝血功能、改善循環、耐缺氧及降PAP作用外，還有良好的抗炎、免疫調節等作用，在肺動脈高壓防治方面極具研發價值。筆者用于臨床組方，療效理想，已作為科研課題進行深入研究。

3 優化點之三：免疫功能異常的調節

在CPHD的發生、發展過程中，呼吸道感染是引起CPHD反復發作、加重的主要因素，而免疫功能異常，是引起反復呼吸道感染的關鍵。研究顯示：CPHD患者無論在急性加重期，還是緩解期，在細胞免疫和體液免疫方面均有免疫功能紊亂、低下。CPHD患者由于病程長，缺氧和高碳酸血癥，急性期并發感染及大量抗生素的應用，均使免疫功能低下，而免疫功能低下使下呼吸道感染率增加，并使感染更難以控制，反復感染又使免疫功能進一步降低，形成惡性循環。因此，筆者認為對CPHD的免疫調節治療不容忽視。

中醫藥在免疫調節方面優勢明顯，許多中藥具有促進、抑制及雙相調節免疫的作用。如黃芪可以明顯促進自然殺傷細胞(NK)活性，增強細胞免疫功能，并可通過對體內cAMP／cGMP、核酸代謝的調節而增加機體的非特異性免疫功能，并調節體液免疫和細胞免疫趨于正常。其他如人參、仙靈脾等均具免疫促進作用。冬蟲夏草可明顯增加小鼠脾重，拮抗環磷酰胺(CTX)引起的脾重減輕，提高單核一巨噬細胞系統的功能，其水煮醇提物能提高正常和白血病患者T淋巴細胞和NK細胞活性；而其大分子提取物G57能抑制IL-2產生和靶細胞對IL-2的增殖反應，具有雙向免疫調節作用。其他如靈芝、茯苓、白花蛇舌草、天花粉、金銀花也有雙向調節作用。此類藥物，既促進機體抗感染免疫，同時抑制病理免疫亢進，因而具有重大臨床意義。而六版《內科學》也明確提示：在CPHD緩解期宜采用中西醫結合綜合措施，目的是增強患者的免疫功能。臨床具體運用除可予中藥湯劑外，也可選用中藥制劑，如生脈、黃芪注射液等扶正。筆者習慣用小劑量蟲草制劑長期服用，如百令膠囊2顆，Bid。可明顯減少發作次數，縮短每年住院天數。

中西醫結合符合中國的國情和醫療現狀，但中西醫結合決非中、西醫并用，而是在實戰中優勢互補，協調應用。其目的是尋求合理、適用、優化的結合點，來解決臨床實際問題。不僅在CPHD，在其他慢性病、疑難病癥、病毒感染、病原體耐藥、菌群紊亂等諸多方面，都可以發揮中西醫結合的優勢。