運動神經元病的中西醫診治進展

摘要：對運動神經元病的流行病學和病因病機、臨床分型及表現、診斷及鑒別診斷、治療等方面的進展進行綜述。

關鍵詞：運動神經元病；中西醫結合；綜述

中圖分類號：R744.8

文獻標識碼：A

文章編號：1007—2349(2007)05—0046—03

運動神經元病(MND)是一組原因不明、選擇性損害脊髓前角和腦干運動神經核，緩慢進展的神經系統變性性疾病。近年來對本病的基礎理論研究及診治方面有一些進展，現將有關文獻綜述如下。

1、流行病學和病因病機

1.1 流行病學本病多發于老年前期和老年期，平均年齡約61歲，多為散發性，有5～10％的病例具有家族性，多表現為常染色體顯性遺傳的特點。患病率約為2.0／10萬人口，男女比例約為1.98：1，死亡人數占成年人病死率1‰左右。

1.2 病因病機本病病因和發病機制不清楚，目前主要有以下幾種學說：

1.2.1興奮性氨基酸毒性作用：谷氨酸(GIu)和天門冬氨酸(Asp)是腦中主要的興奮性神經遞質，其代謝、轉運及貯存障礙都會對神經元產生毒性作用。本病部分患者的血清和腦脊液中GIu的濃度升高。

1.2.2基因突變部分家族性本病患者存在銅／鋅超氧化物歧化酸(SOD)基因的突變，致使SOD解毒活性喪失，不能有效清除氧自由基，導致細胞死亡。用人的SOD，突發基因誘導產生的本病轉基因鼠可出現肌無力和運動神經元變性。

1.2.3 自身免疫學說部分患者的血清和腦脊液中存在抗神經節苷脂(GM₁)抗體和IgG免疫復合物增高現象。部分患者的大腦運動皮質和脊髓灰質上有免疫復合物沉積、激活的T淋巴細胞及小膠質細胞大量增生。免疫抑制劑治療對部分患者有效，也從另一個角度說明本病發生與自身免疫異常有關。

1.2.4神經營養因子神經營養因子減少，活性降低，或運動神經元對神經營養因子缺乏反應，都可導致運動神經元變性，進而發生MND。

1.2.5衰老學說衰老無疑也是MND的一個重要危險因素，本病多于中老年發病，隨著年齡增長，線粒體DNA發生缺失，點突變或氧化損傷，使線粒體功能進行性下降，從而導致運動神經元變性死亡。

1.2.6病毒感染有學者提出脊髓灰質炎或灰質炎樣病毒的慢性感染可能導致MND。有報道部分MND患者曾患過急性脊髓灰質炎，多年以后發生了MND。梅毒、HIV患者也可有類似MND的表現。國內外曾有學者試圖尋找病原體，但是無論在腦脊液還是在中樞神經組織中，都沒有分離出特異的病毒，利用患者的腦脊液接種也沒有制造出動物模型。

1.2.7金屬和微量元素一些患者體內的鉛、汞、鋁以及硒、錳的含量都在正常值的上限，這些金屬離子可產生羥自由基，從而介導運動神經元的氧化損傷。

國外調查發現該病有一定的地區密集性，在日本、關島、新幾內亞及西太平洋地區發病率較高，推測可能與飲水和土壤中含鈣、鎂濃度低而鋁、錳、硅等元素含量高有關。2臨床分型及表現

本組疾病根據病變累及神經的分布和部位分為以下4型：原發性側索硬化癥(PLS)：累及上運動神經元。臨床呈現緩慢進展的肢體上運動神經元癱瘓、肌無力、肌張力增高、痙攣性步態、腱反射亢進和病理反射陽性。一般少有肌萎縮，不影響感覺和植物神經功能。若侵犯腦干的皮質延髓束，表現為假性延髓麻痹：強哭強笑、吞咽困難、構音障礙；進行性脊肌萎縮癥(PMA)：僅影響下運動神經元，錐體束、感覺和括約肌功能正常，表現為進行性四肢肌無力，肌肉萎縮明顯，腱反射降低，部分病例可出現肌束顫動；進行性延髓麻痹(PBP)：病變累及腦干神經運動核。特別是延髓運動核。患者出現言語構音不清、講話帶鼻音、飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼及咳嗽無力等癥狀，舌肌萎縮，有纖顫，一般無肢體癥狀，進展迅速，預后較差，通常在癥狀出現后1～3年內由于呼吸肌麻痹、肺部感染而死亡；肌萎縮側索硬化癥(ALS)：上、下運動神經元同時受累，感覺和括約肌功能正常。臨床表現為上、下肢肌無力、肌萎縮和肌束顫動，腱反射亢進，病理反射陽性。其中約40～60％的患者首先出現上肢無力，手部肌肉萎縮，呈“鷹爪手”；約20％的患者以下肢無力為首發癥狀，表現為行走困難，易跌倒；約20～25％的患者早期出現延髓麻痹癥狀。

以上4型中，ALS可作為最具代表性的一組疾病。

3、診斷及鑒別診斷

3.1診斷

3.1.1起病特點多發于老年前期和老年期，起病隱襲，進展緩慢。

3.1.2癥狀及體征進行性的肌無力、肌萎縮等上、下運動神經元損害癥狀及體征。

3.1.3感覺系統正常。

3.1.4輔助檢查肌電圖(EMG)：常具有特征診斷價值。受累肌群收縮時運動單位明顯減少，出現廣泛的正尖波、纖顫波和巨大電位，運動神經傳導速度(MCV)可輕度減慢，感覺神經傳導速度(SCV)一般正常。神經影像學：MRI檢查尤為重要。41％～60％的肌萎縮側索硬化癥的患者在質子密度加權像能見到皮質脊髓束，其正確率為71％～79％，特異性幾乎可達100％；在T₂加權像的皮質脊髓束信號強度明顯高于灰質(常與腦脊液等信號)，同時還有皮質脊髓束增大、邊界清晰，中央前回信號強度減低等異常改變。

其他：30％病人腦脊液中可發現抗GM，抗體陽性。

3.1.5排外其他因素引起的肌萎縮和無力。

3.2鑒別診斷

頸椎病：頸椎間盤病變和椎管狹窄癥，常壓迫脊髓而出現類似MND的癥狀，但本病有頸部活動受限及不同程度的感覺障礙。頸椎X攝片、CT、MRI等檢查可排外。

脊髓空洞癥和延髓空洞癥：首發癥狀也是雙手小肌肉萎縮和肌肉顫動，也可發展為延髓麻痹，出現相應癥狀、體征，但本病有節段性分離性感覺障礙，并可通過MRI檢查進一步確診。

重癥肌無力：屬神經一肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病。20～50歲患病最多，表現為受累肌肉極易疲勞、暫時癱瘓和肌無力，疲勞后加重。眼外肌受累為最常見首發癥狀，逐步累及其他部位。65％～85％患者血清中抗乙酰膽堿抗體陰性，四肢腱反射正常。藥物試驗：肌注新斯的明0.5～1mg，肌力可明顯進步。

4、西藥治療

現代醫學對本病尚無特效治療，不能阻止疾病的進展，目前正在使用和潛在治療藥物有：

4.1興奮性氨基酸拮抗劑

4.1.1力如太或稱利魯唑 是第一個獲FDA批準能延長ALS患者生命的治療藥物。全球兩項大規模臨床研究證實力如太治療組ALS患者12個月和18個月的生存率顯著高于安慰劑組，但未能改善患者的運動功能。副作用主要是肝毒作用。用法：口服50mg，每日2次。

4.1.2加巴噴丁一項臨床研究中，經ALS患者口服加巴噴丁800mg，每日3次，持續6個月，顯示患者生存期延長，肌力下降速度減慢。

4.1.3 拉莫三嗪 能抑制GIu和Asp的釋放，從小劑量25mg／d開始，逐步加量至100mg／d，大組臨床試驗表明可暫時改善癥狀，延緩疾病發展。

4.2 神經營養因。能延長培養的運動神經元的存活時間，減少細胞的程序性死亡，經多次動物模型證實能延緩MND的進展。

4.2.1胰島素樣生長因子(IGF) 1996年在北美進行了重組人類IGF—I(rhIGF—1)治療ALS的臨床研究，給ALS患者皮下注射rhIGF—I每日0.05mg～0.1mg／kg，連續9個月，患者惡化程度顯著低于安慰劑組，呈現量效關系，且患者生活質量降低速度也有所減慢。

4.2.2 睫狀神經營養因子(CNTF) 動物實驗證實能延緩病情進展，增加肌力，但體內生物利用度低，半衰期短，國外有學者將人CNTF基因轉染到鼠腎細胞，經微囊包裹后，再給ALS患者鞘內注射，此后17周內，患者腦脊液中一直有較高水平的CNTF表達。

4.2.3腦源性神經營養因子(BDNF) 在一項臨床試驗中，給283位ALS患者皮下注射重組甲二磺酰人類BDNF每日10～300／μg，連續6個月，發現治療組患者肺功能及行走速度下降慢于安慰劑組，中等劑量組的療效優于低劑量組和高劑量組。

4.2.4 膠質細胞源性神經營養因子(GDNF) 能促進體內外各發育階段運動神經元的存活，目前正進行治療ALS的臨床試驗。

4.3 抗氧化劑大劑量的β－胡蘿卜素、維生素E等以及神經細胞和肌肉營養劑如ATP、胞二磷膽堿、肌苷等，可能有一定的輔助作用。

4.4 免疫抑制劑環磷酰胺200mg靜滴，隔日或每周2次，總量3～4g為1療程，對部分患者有效。

4.5 骨髓干細胞移植龔氏、盧氏等在自體骨髓干細胞移植治療本病方面進行了一些探索，取得了較好的近期療效。

4.6 基因治療法國科學家利用基因技術，使患有該病的實驗鼠平均壽命提高50％，運動神經元軸突喪失減少，運動功能改善。

4.7 一般治療 由于本病缺乏特效治療，一般對癥支持處理顯得尤為重要。要保證患者有足夠營養，有吞咽困難者，可考慮鼻飼飲食。加強護理，預防褥瘡及肺部感染。出現呼吸困難時，及時進行人工輔助呼吸，必要時施行氣管切開，以延長患者生命。

5、中醫辨證治療

由于現代醫學對本病的病因和發病機制還不十分清楚，治療上缺乏特效藥物和方法，目前臨床上對本病多采用中西醫結合治療，即在西醫對癥支持處理的基礎上，加用中醫辨證治療，在改善癥狀及延緩病情進展方面取得較好的近期療效。

本病在中醫里屬“痿病”范疇，是因臟氣內傷引起肢體失養、痿軟不能隨意任用的一種疾病，但部份臨床癥狀也可歸為“痙病”、“失語”等范疇。目前對本病主要按以下6種證型進行辨證治療：肺熱津傷：肢軟無力，肌肉萎縮，口干，皮膚干燥無澤，尿赤，舌紅苔黃，脈細數。治以清熱潤燥生津，方以清燥湯加減；濕熱浸淫：四肢痿軟，身體困重，胸脘痞悶，舌紅苔黃膩，脈細數而濡。治以清熱燥濕，通利筋脈，方以加味二妙散加減；肝腎陰虛：肢體麻木痿軟，腰酸，頭昏，舌紅少苔，脈細或細數。治以滋補肝腎，填精益髓，方以虎潛丸加減；脾胃氣虛：肢軟，納少便溏，氣短，腹脹，面色不華，舌淡胖苔薄，脈細。治以健脾益氣，方以參苓白術散加減；脾腎陽虛：畏寒肢冷，肌痿乏力，腹脹便溏，舌淡苔薄白，脈沉細。治以溫腎健脾，方以右歸丸加減；瘀阻脈絡：肢麻痿軟，青筋現露，或有疼痛，舌黯有瘀點，脈澀。治以益氣養營，活血化瘀，方以圣愈湯加減。

現代藥理研究證實，上述中藥可促進血液循環及新陳代謝，具有抗老化及抗自由基作用，因此有利于神經組織的修復，減輕有害物質對神經元的損傷。

除以上主要圍繞肺、脾、肝、腎進行辨證論治外，另有學者著重強調了對本病的經絡辨證治療。如吳氏、陳氏等強調從奇經論治本病，認為本病的發病機制主要是督脈虛損，奇陽虛乏，脊髓與腦皆失溫養而發為本病，在此基礎上，創立扶元起痿、養榮生肌的治療大法，研制出“肌萎靈膠囊及其系列制劑”，治療本病取得一定療效。而謝氏則強調絡病是本病纏綿難愈的主要機制，以絡脈阻滯為其特征，故治療時應強調通絡化瘀。另有一些學者也對本病的中醫診療進行了積極探索，結合自己的診療經驗，創立運用一些專方對本病進行治療，如劉氏的健脾補腎熄風方，蘇氏的益氣強肌湯，霍氏益髓湯、藺氏的愈痿湯，陸氏的止痿湯，李氏的補肝強肌湯合用復肌寧片等，在改善癥狀、減輕患者痛苦及延緩病情進展方面。取得了一定的近期療效。

另外，針灸、穴位注射、推拿按摩及理療等，對改善癥狀、提高患者生活質量有一定作用，但經過嚴格設計的有關文獻報道還不太多見。

6、小結

總之，近年來在本病的中醫診治方面雖然有一些進展，但仍存在著樣本量小、中醫病名不統一、缺乏統一的診斷及療效判斷標準等不足，部份研究報告未能遵循隨機對照的原則，缺乏可比性。今后應遵循循證醫學原理，盡可能開展大樣本、多中心、隨機對照的研究，制定統一的診斷及療效判斷標準，使中醫對本病的診療和科研更加規范和系統化。