臂叢神經阻滯加推拿治療肩周炎６０例

關鍵詞：肩周炎；臂叢神經阻滯；推拿

中圖分類號：R684

文獻標識碼：B

文章編號：1007－2349(2007)09－0029－02

肩周炎曾稱凍結肩，中醫稱漏肩風，是中老年常見病多發病之一。早期以疼痛為主．向頸部、前臂、手指放射，夜間疼痛加劇，晚期可發展為以功能障礙為主的“凍結肩”，導致關節粘連、僵硬。生活和工作困難，重者甚至徹夜難眠。筆者采用臂叢神經阻滯加推拿治療肩周炎60例，取得一定療效，現報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料本組60例，其中男22例，女38例；年齡34～66歲，平均年齡50歲；右側肩周炎36例，左側肩周炎24例；病情最短1個月，最長4年，多數在3個月～1年之間。

1．2 診斷標準(1)肩部疼痛及肩關節活動受限，各個方向輕微活動后即感劇烈疼痛，不能穿衣及梳頭；(2)上臂外展、外旋及手臂上舉功能障礙；(3)肩關節周圍有明顯壓痛點；(4)影像學檢查排除肩關節結核及骨腫瘤。

2 治療方法

2．1 主要藥物2％利多卡因10ml、曲安奈德40mg、VitB₁100mg、VitB₁₂500ug，加0.9％生理鹽水20ml，根據患者年齡、體質用量15～20ml。

2．2 肌間溝臂叢神經阻滯患者去枕平臥，頭痛轉向對側、手臂貼于體側，手盡量下垂，顯露患側頸部。先令病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭。在鎖骨頭的后緣可摸到一條肌肉即前斜角肌，前斜角肌的后緣還可摸到一條大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之間的間隙即為肌間溝，亦稱斜角肌間隙。肌間溝上窄下寬。沿該間隙向下方逐漸觸摸．于鎖骨上約1cm可觸及一細條橫向走行的肌肉即肩胛舌骨肌，該肌與前、中斜角肌共同構成一個三角形凹陷，該三角形靠近底邊(肩胛舌骨肌)處即為穿刺點。在該點用力向脊柱方向重壓，病人訴手臂麻木，酸脹或有異感，證實定位無誤。用6～7號注射針頭穿刺。針尖垂直進入皮膚，略向角側推進、直到出現異感或觸及橫突為止，回抽無血液及腦脊液，即注入上述混合液15～20ml，麻醉作用完善后進行推拿松解肩關節的粘連。

2．3 推拿術者站在患側，首先用拇指、食指或其余四指對患肩進行推拿、約10min，以疏通氣血，松解粘連，然后一手保護肩關節，另一手握住患肢前臂，將患肢輕輕搖動，使肌肉放松。先將患肢逐漸外展90度，再將患肢向頭部屈起，沿頭側徐徐向床面按壓，直至將患肢貼于床面，臂上舉達180度，稍休息后，讓患者坐起，將患肢內旋，使手指觸及對側肩胛骨，手在頭后摸到對側耳輪，再內收，使肘關節達胸骨中線掌心搭于對側肩部，反復幾次。在患肢外展、上舉、內收、內旋等推拿松解過程中常可聽到粘連組織撕脫聲，提示粘連部分已被松解。在粘連松解后，再用同樣方法外展、上舉、內收、內旋進行推拿松解，最后作肩關節旋展松解，將患肢被動向內向外環轉數次，以活動肩關節的各個角度。

2．4 術后治療注意休息，指導患者作肩外展、屈曲、后伸、聳肩、旋肩、擴胸、展翅、拉滑輪、體后拉手、爬墻等康復訓練，防止新的粘連發生。

3 療效標準與治療結果

3．1 療效標準治愈：疼痛癥狀完全消失，相應體征消失，生活情況恢復正常；顯效：疼痛癥狀明顯改善，相應體征大部分恢復，生活情況基本恢復；無效：疼痛癥狀減輕后復原，相應體征大部分如前，生活自理受限。

3．2 治療結果本組60例，治愈48例，顯效10例，無效2例，總有效率96.7％。

4 討論

肩周炎是由于肩關節周圍軟組織損傷，過度勞累及老年退行性變化所引起的局部無菌性炎癥，以肩關節疼痛與功能障礙為主要癥狀。該病的發生主要與肩部的慢性勞損、急性外傷、受涼、感染及活動減少等因素有關，亦與老年頸椎退行性變及高血壓、動脈硬化、自主神經功能失調所造成的肩部軟組織的營養障礙有關。主要病理變化為肩關節周圍組織如三角肌、肩胛下肌、岡上肌和小園肌及其聯合鍵的肩袖，肱二頭肌的長、短頭肌腱，滑囊(三角肌下、肩峰下、喙突下)和關節囊等發生非細菌性、慢性損傷或退行性炎癥，有充血、滲出、水腫、粘連等病變。臨床特征為逐漸發生并加重的肩周疼痛及功能障礙。其特點為活動后加重，夜間加重，影響睡眠。疼痛可向頸部、臂及上臂放射，但不超過肘關節，疼痛呈持續性。患側肩關節活動逐漸減少。患者自覺肩部僵硬，以至于梳頭、‘穿衣、脫衣或系腰帶等日常活動均感困難。患肩外展，外旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重，病程長者可因神經營養障礙及肌廢用導致三角肌萎縮。肩關節周圍，主要是肌腱與骨組織附著點及滑囊、肌腱等處，如喙突、結節間溝、肩峰下、三角肌止點、岡下肌群及其聯合腱等處有明顯壓痛點。其疼痛機理研究至今沒有統一認識。一般認為當組織受到機械壓迫或化學炎性物質的刺激達到一定程度時，使組織損傷產生某些化學致痛物質，如組織胺、緩激肽等，這些物質刺激了痛覺感受器，并由傳人神經傳人中樞而引起疼痛。此時，患者血液中兒茶酚胺濃度升高，導致骨骼肌及血管痙攣，形成惡性循環。

采用利多卡因加曲安奈德、vitB₁、VitB₁₂進行肌間溝臂叢神經阻滯。利多卡因是酰胺類局部麻醉藥，其藥理特點為穿透力強，彌散好，起效快。用利多卡因肌間溝臂叢神經阻滯，目的是阻滯肩關節周圍肌及其附近的感覺運動神經及伴隨血管的交感神經，其機制為：①阻滯疼痛的傳導通路；②阻斷疼痛的惡性循環。惡性循環的機制為：身體某一部位出現引起疼痛的原因，此疼痛經過末梢感覺神經，后根、脊髓后角、脊髓丘腦路、丘腦，向中央后回傳遞刺激感到疼痛。另一方面產生的局部疼痛通過脊髓反射路，引起支配障礙部的傳出神經(運動神經及交感神經)的興奮，因此產生肌肉的反射性攣縮及血管收縮，導致局部缺血、缺氧和代謝異常。此缺氧、代謝產物(包括致痛物質)的積聚，刺激感覺神經出現新的疼痛，即引起由一個原因產生的疼痛反應的惡性循環。神經阻滯在作用時間內阻斷了疼痛刺激，解除障礙部的肌肉攣縮及血管收縮，改善了機體的內穩態，因而能有效地阻斷疼痛的惡性循環。③改善血液循環：施行臂叢神經阻滯。解除局部肌肉及血管痙攣，改善其支配區的血流量。④抗炎癥作用：神經阻滯療法，尤其是交感神經阻滯療法，可發揮內因性抗生紊抗炎作用。通過臂叢神經阻滯，改善局部血流，促進炎癥的恢復和消除局部疼痛。曲安奈德屬超長效糖皮質激素，是治療無菌性炎癥的首選藥物，配方中加入曲安奈德，在改善局部血液循環基礎上，降低周圍組織應激性，減輕炎性滲出并促進吸收，改善局部神經水腫及受壓。vitB₁、VitB₁₂可營養神經及周圍軟組織，改善了局部神經及肩關節深部軟組織的血液循環，促進神經組織代謝和細胞再生，促進其功能的恢復，以達到治療的目的。

利用上述幾種藥物配伍施行肌間溝臂叢神經阻滯，使患側區域的血液循得到改善，解除肌肉痙攣，消除炎癥及粘連，營養神經，緩解疼痛。臂叢神經阻滯后，在疼痛緩解或完全無痛下，手法推拿松解肩關節粘連，局部肌群痙攣松解，肌肉松馳，有利于粘連的松解與解除，更有利于患側肩關節的功能鍛煉，促進肩關節功能的恢復。

注意事項：(1)臂叢神經阻滯前應備好搶救意外的各種設施，治療前必須明確診斷及合并癥，排除結核、腫瘤。(2)手法推拿松解必須在麻醉完善的情況下進行，手法得當、動作輕柔、穩健、用力緩慢，當遇到阻力時，不能用暴力旋轉，只能逐漸持續增加力度，直至阻力消失。忌用強力松解，避免韌帶及關節囊的撕裂，出血及肱骨外科頸骨折。(3)急性疼痛期患者，最好是通過2％利多卡因加曲安奈德作肩關節封閉，每周1次，2～3次后再作本法，否則松解后患者由于疼痛不能配合功能鍛煉而影響效果。(4)松解后堅持功能鍛煉提高療效，預防復發。