淺議農村合作醫療保險制度的改革與完善

王振平

[摘 要]新型農村合作醫療試點開局良好，但也暴露了不少問題。存在著覆蓋率低，補償能力弱；基金的籌集、運行和監管方面存在漏洞；衛生體系不發達；沒有建立隨著經濟發展水平的提高而相應變化的籌資機制等問題，迫切需要我們在這些方面進行改革與完善。

[關鍵詞]合作醫療 保險制度 基金監督

社會保障制度關系到國家的穩定和發展，關系到每個公民的福利和幸福，是國家發展的穩定器，也是構建和諧社會的一項最重要的手段，關系到每個公民的切身利益。因此我們必須建立一套與市場經濟相適應的社會保障制度，而其中一個重要的核心就是農村合作醫療保險制度的建立與完善。

一、我國農村基本醫療保障體系的歷史，沿革及現狀

農村合作醫療制度是我國首創的一項保障廣大農民健康的一種保障制度。對緩解廣大農民因病致貧發揮了積極作用，在一定程度上有效了保障了農民的身體健康和抵御疾病風險的能力。合作醫療最早可追溯到抗日戰爭時期，那時解放區就出現了農民集資興辦的合作醫療模式。解放后,全國各地出現了一批互助互濟的合作醫療站和集體保健醫療站。但到了70年代后期，由于在廣大農村實行了聯產承包責任制，以人民公社為組織形式的集體經濟開始瓦解，合作醫療賴以生存的集體經濟基礎開始瓦解，農村合作醫療從此走向低谷。據衛生部統計，合作醫療人口占農村居民的比重1980年為68.8%，到1983年為20%，直至1986年的5.5%。自2003年起在全國進行新型合作醫療制度的試點。截至06年6月30日，新型農村合作醫療覆蓋的縣市區已達1399個。占全國總縣數的48.9%，覆蓋農業人口4.95億，占全國農業人口的55%以上，參加合作醫療的人口已達到3.96億，占全國農業人口的44.7%。

二、新型農村合作醫療保險存在的問題及深層次原因

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持農民自愿參加，個人集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其做法是：中央財政每人每年補助20元，各級地方政府補助資金每人每年20元，農戶每人每年自己交納資金大約10元，農戶交納的一部分進入家庭帳戶，其他和各級政府補助的資金進入統籌帳戶。這些醫療資金都儲存在指定的的商業銀行財政專戶里面。農民去定點醫院看病住院時，只交納自費部分，定點醫院到一定時期憑借相關證明到定點合作醫療經辦機構結帳，最后憑借經辦機構和財政部門的的審核證明和支付憑證到定點商業銀行領錢。總的來說，新型農村合作醫療開局良好，適應了農村居民衛生發展的需要，對緩解農民因病致貧起到了不可替代的作用。但在運行過程中，也暴露了一些問題需要解決。

（一） 覆蓋率低，統籌層次低，保障體系不健全。大約五成農民仍游離在保障范圍之外。由于新型農村合作醫療要求農民自愿參加，缺乏強制性，又由于保障層次單一，保大病不保小病，更加重了農民的逆向選擇。

（二） 保障較弱，補償能力較低，資金結余率和沉淀率過高，大病救助保險也沒有真正的建立，只靠民政部門的零星救濟，沒有形成完善的大病救助機制和完善的籌資渠道，不利于保障水平的發揮，農民的滿意度不高。很多地區起付線、封頂線、報銷比率設計不合理，種種限制較多，門檻較高。

（三） 農村合作醫療基金的籌集、運行和監管方面存在漏洞，主體部門較多，職能交叉重疊劃分不清。各地的基金籌集方式各不相同，在運行和監管方面，有的經辦機構既管帳又管錢，收支一條線，有的地方沒有建立財政專戶。甚至發生挪用資金的現象，監督體制不健全，特別是作為新型農村合作醫療主體的農民沒有參與到監督經辦機構中來。另外，管理部門較多，勞動社會保障部門、衛生部門、民政部門都參與管理。本該有勞動社會保障部門征繳運營基金卻由衛生部門來管理，這就造成城市一套模式，農村一套模式，管理機構不統一，經辦利益主體不明確，形成“五龍治水”的局面，無疑會加重運行成本和運行效率。

（四） 廣大農村預防衛生體系不發達，不完善。由于疾病譜的變化，慢性病、重病及疑難病癥發病率不斷上升，未來基金壓力的很大。據統計，循環系統和消化系統方面的慢性病在1993分別是1.6%和2%，而到2003則上升到3.1%和2.5%。如果不從預防疾病降低疾病的發生率入手，僅靠只保大病不保小病的的模式難以解決巨大的醫療費用。目前在農村還沒有建立完善的疾病預防體系、疾病監控體系、以及社區衛生服務體系，還不能有效地從源頭上對疾病進行控制，不能有效地降低和減少農民的發病概率。

（五） 沒有建立隨著經濟發展水平的提高而相應變化的籌資機制。沒有考慮農民需求保障層次的多樣性，特別是經濟能力和保障愿望較強的農民，繳費一致。沒有建立按農戶實際收入和經濟承受能力大小的繳費機制。

三、完善之路

社會保障制度與一國的經濟發展狀況、民主政治發展水平、國民的價值觀以及居民的文化程度有著巨大的聯系。新型農村合作醫療制度的設計和建立在我們這樣一個有8億農村人口的國家更是十分復雜，經過上述分析，我認為應該從以下幾個方面進行完善。

（一）加強社會保障立法，農村合作醫療具有公共產品的性質，應該同其他社會保險一樣，具有強制性，全體農民都要參加，擴大覆蓋面。對于那些經過調查，經濟確實困難無力繳費的家庭，由民政部門繳納保險費，由國家財政單獨劃撥專項資金進行解決。擴大統籌層次和范圍，把統籌范圍擴大到省，這樣更加有利于互助共濟，更加有利于制度的可持續發展和運行。逐步探索保大病又保小病的發展模式，把小病及門診費用逐步納入保障范圍，提高農民參保的積極性。

（二）制定科學合理的保障水平，政府經辦機構可以與專業的健康保險公司合作，憑借他們專業的風險管理經驗，制定科學合理的補償率，降低資金的沉淀率。包括制定更加符合實際情況的起付線、封頂線、報銷比率。逐步探索農民的大病救助保險制度，除了國家要建立穩定的專項資緊外，還要在福利彩票、體育彩票等方面進行有益的探索，抽取一部分資金用于大病救助。

（三）要在立法上明確新型農村合作醫療由勞動社會保障部門管理的主體地位。在資金籌集方面，由勞動部門按時征收；同時由勞動部門來管理資金的運行和收支；在基金的監管方面，成立由衛生部門、審計部門、勞動保障部門、民政部門和農民代表組成農村合作醫療監督管理委員會，建立對基金進行定期監察和不定期抽查制度，并建立聯席會議制度，對基金的收支運行監管。另外基金應該按照法定程序運行，實行收支兩條線。同時要強化紀委、監察和政法部門的外部監督，保證機構正常健康運行。

（四）國家應制定長期發展規劃并加大對農村衛生服務體系的投資。逐步建立完善的疾病預防體系、疾病監控體系、以及社區衛生服務體系，從源頭上對疾病進行控制，降低和減少農民的發病概率。另外加大對農民健康衛生知識的宣傳和普及，使其養成良好的衛生習慣和生活習慣，降低發病率。

（五）加強調研，逐步建立與經濟發展水平的提高相適應的籌資機制。考慮農民的實際經濟能力和保障需求，合理設計補償范圍，滿足不同經濟層次農民的保障需求。

參考文獻

[1] 楊團、劉運立：社區衛生服務體系可覆蓋農村全部人口 《 社會科學報》

[2] 張國海：對我國新型農村合作醫療制度的運行分析思考

[3] 李春光：對新型農村合作醫療試點工作的思考