論醫(yī)藥商業(yè)賄賂之成因及治理對策

［收稿日期］2007－05－08

［作者簡介］蘇建紅（1979－），女，江西上饒人。碩士研究生，研究方向：公共管理。

［摘 要］近年來，“看病難、看病貴”已成為全社會關(guān)注的焦點。該問題在一定程度上是由于醫(yī)藥商業(yè)賄賂造成的，而形成醫(yī)藥商業(yè)賄賂泛濫的原因十分復(fù)雜。本文運用尋租理論、利益集團理論和委托——代理理論來探析醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂泛濫的成因， 并提出了治理對策。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)藥商業(yè)賄賂；尋租；集團；委托；代理

［中圖分類號］D924.392［文獻標(biāo)識碼］A［文章編號］1009－2234(2007)03－0111－02

商業(yè)賄賂，從行賄者角度來看，是指經(jīng)營者在交易中通過給予對方財物或其他利益的不正當(dāng)手段，以獲得優(yōu)勢競爭機會的行為。不言而喻，商業(yè)賄賂是一種腐敗現(xiàn)象。總部設(shè)在柏林的“透明國際”發(fā)布的《2006 全球腐敗年度報告》將目光鎖定在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域。據(jù)該報告宣稱，全球每年在該領(lǐng)域卷入的資金達到3萬億美元，其中至少有5%被腐敗吞噬^〔1〕。另據(jù)我國的國家工商行政管理總局統(tǒng)計，2005年全國工商機關(guān)查處的賄賂案件中，僅藥品回扣一項，就傾吞國家資產(chǎn)7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)全年稅收的16％^〔2〕。2006年3月28日，在北京召開的全國衛(wèi)生系統(tǒng)治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項工作會議上，衛(wèi)生部部長高強指出：“醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂行為，加劇了群眾‘看病難、看病貴’問題……”。可見，醫(yī)藥商業(yè)賄賂已到了非重拳出擊不可的地步。本文從多維理論的視角，探析我國醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂泛濫的成因，并據(jù)此提出治理對策。

一、尋租理論層面之檢視

尋租理論的檢視揭示，尋租是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂泛濫的根源之一，必須從制度上予以根除。尋租理論的思想萌芽于20世紀(jì)60－70年代，戈登塔洛克首次系統(tǒng)地討論了尋租行為。而第一個用“尋租”一詞來描述所探討的這種活動的卻是安娜·克魯格^〔3〕。隨后，J·布坎南、M·奧爾森、D·諾斯等人對尋租理論作了進一步的發(fā)展和完善。J·布坎南將尋租描述為人們在某種制度環(huán)境下的行為，在這種制度環(huán)境下，他們所做的使價值最大化的努力所產(chǎn)生的不是社會剩余而是社會浪費。由此可見，尋租理論就是以研究非生產(chǎn)性競爭活動為主的理論。其獨特之處在于：把權(quán)與錢的交易問題納入了經(jīng)濟學(xué)研究的范圍。

勿庸置疑，商業(yè)賄賂是孿生于權(quán)力的尋租行為。 在醫(yī)藥尋租過程中，一方是希望通過尋租活動獲得更多利潤的醫(yī)藥生產(chǎn)、營銷企業(yè)，另一方是被作為尋租對象的擁有權(quán)力的醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機構(gòu)。一般而言，藥品從生產(chǎn)到銷售終端要經(jīng)過眾多環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)都存在一定形式的尋租行為。首先，制藥企業(yè)研制成功一種新特藥之后， 向價格主管部門進行尋租以求得虛高定價；然后，經(jīng)銷商向醫(yī)院的相關(guān)部門尋租，使藥品順利進入醫(yī)院；最后，藥企派遣大量的醫(yī)藥代表，向臨床醫(yī)生進行尋租，以實現(xiàn)企業(yè)的高額利潤。因此，一般新特藥從實際出廠價經(jīng)層層加碼， 到患者手中都會上漲十幾倍甚至幾十倍。正是藥價虛高給商業(yè)賄賂提供了巨大的活動空間，而大量的尋租活動又反過來使藥價始終居高不下，最終造成了“看病貴”的困境。可見，尋租活動是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂泛濫的根源之一。

尋租的原因從根本上說，是因為有大量制度租金的存在。因為“制度好可以使壞人無法任意橫行，制度不好可以使好人無法充分做好事，甚至?xí)呦蚍疵妗?sup>〔4〕。所以，制度創(chuàng)新是尋租得以標(biāo)本兼治的方法。具體而言，要從制度上有效地抑制尋租，就必須做到“四不”即“不能為、不敢為、不必為和不愿為”。所謂“不能為”，是指通過制度創(chuàng)新消除租金存在的基礎(chǔ)，使經(jīng)濟人無租可尋，或者以拍賣的形式將尋租過程公開化，把租金收歸國有。例如完善價格機制，加大對藥品定價的監(jiān)管力度，使虛高藥價得以有效根治，從而掐斷尋租鏈的源頭；所謂“不敢為”，是指在經(jīng)濟人頭上時刻懸著兩把“利刃”即監(jiān)督和嚴(yán)懲，使他們時刻意識到：一旦有非法的尋租行為，就會身敗名裂、前程盡毀。原國家食品藥品監(jiān)督管理局局長鄭筱萸和原醫(yī)療器械司司長郝和平等高官的“紛紛落馬”就起到了很好的警示作用；所謂“不必為”，是指為經(jīng)濟人尋利鋪平道路，確保他們按其貢獻大小獲得相應(yīng)的利益，過上體面的生活，從而不必去冒險尋租。比如在藥價合理的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”；所謂“不愿為”，是指對經(jīng)濟人進行思想教育，幫助他們積累意識形態(tài)資本，從而改變其偏好體系，不再追求尋租。如加強醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，樹立社會主義榮辱觀，筑起抵御腐敗動機的穩(wěn)固防線。只要這四方面的制度創(chuàng)新相互配合、四管齊下，就能有效抑制商業(yè)賄賂的蔓延。正如江總書記所指出：“堅持標(biāo)本兼治，教育是基礎(chǔ)，法制是保證，監(jiān)督是關(guān)鍵。通過深化改革，不斷鏟除腐敗現(xiàn)象滋生蔓延的土壤。”^〔5〕

二、利益集團理論層面之審視

利益集團理論之審視表明，醫(yī)藥商業(yè)賄賂久治不愈的另一根源是公立醫(yī)院的壟斷地位和一些相關(guān)利益集團的阻滯。麥迪遜被公認(rèn)為是研究利益集團問題的“第一個重要的美國理論家”。其后， 戴維·杜魯門、羅伯特·達爾和曼瑟爾·奧爾森等人都對利益集團理論的發(fā)展作出了一定貢獻。曼瑟爾·奧爾森等人認(rèn)為權(quán)力實際掌握在不同的精英集團手中而不是被大眾分享，結(jié)果造成特殊利益對公共利益的扭曲^〔6〕。羅伯特·達爾指出:“任何一個群體為了爭取或維護某種共同利益或目標(biāo)而一起行動的人， 就是一個利益集團”。諾斯則提出：“ 如果說制度是游戲規(guī)則， 那么利益集團就是玩家”。

眾所周知，公立醫(yī)院具有一定的壟斷地位，并擁有一定的稀缺資源支配權(quán)如藥品、醫(yī)用耗材的采購權(quán)等等，這是醫(yī)藥購銷領(lǐng)域易于發(fā)生商業(yè)賄賂的物質(zhì)條件。隨著我國由計劃經(jīng)濟體制向社會主義市場經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)軌， 一方面， 公立醫(yī)院在選擇藥品和醫(yī)用耗材等方面擁有更多的自主權(quán)；另一方面， 醫(yī)藥企業(yè)之間競爭日趨激烈，須在數(shù)量既定的醫(yī)院中尋找市場。 激烈的供求矛盾必然導(dǎo)致商業(yè)賄賂的發(fā)生。現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院內(nèi)外部主要存在三類隱性的“特殊利益”集團：公立醫(yī)院內(nèi)部各級管理層成員組成的利益集團，由藥品生產(chǎn)商、經(jīng)銷商和醫(yī)院等主體構(gòu)成的分利集團以及由各級行政管理機構(gòu)如物價局、衛(wèi)生廳(局) 、醫(yī)藥管理局等領(lǐng)導(dǎo)階層的部分異化了的成員組成的權(quán)力資本集團。正是由于這些醫(yī)藥利益集團的合謀，使醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂久治不愈。

筆者認(rèn)為，作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革主要推動者的政府可以采取如下措施：第一，進一步完善藥品的互聯(lián)網(wǎng)集中招標(biāo)采購制度。由于整個采購過程在互聯(lián)網(wǎng)上實行“人機對話”，且招投標(biāo)信息及中標(biāo)結(jié)果等均在網(wǎng)上公布，使交易過程公開透明，這極大弱化了醫(yī)院在藥品采購方面的“暗箱操作”，從而降低了醫(yī)藥分利集團合謀的可能性。可見，“陽光”是最好的防腐劑，政府應(yīng)進一步完善藥品的互聯(lián)網(wǎng)集中采購制度，加強監(jiān)管，以有效抑制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂的蔓延。第二，大力推進社區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，形成雙向轉(zhuǎn)診機制，打破公立醫(yī)院的壟斷地位。所謂雙向轉(zhuǎn)診機制， 是指社區(qū)居民患病時首先在家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病， 如有大病癥狀則在全科醫(yī)生的指導(dǎo)下向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診， 病情穩(wěn)定還可再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療。這種機制既可以緩解大醫(yī)院過于擁擠的狀況，又可以降低老百姓的看病費用；更重要的是，分布廣泛的社區(qū)醫(yī)院有利于打破公立醫(yī)院的壟斷地位，減少腐敗條件，從而使現(xiàn)存的一些謀利集團自然消解，使商業(yè)賄賂問題在一定程度上得以破解，順利推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進程。

三、委托——代理理論層面之考察

委托－代理理論的考察證實，擁有信息絕對優(yōu)勢的醫(yī)生由于經(jīng)濟人的自利動機和嚴(yán)重的道德缺失，使得以藥品回扣等為“糖衣炮彈”的商業(yè)賄賂現(xiàn)象屢禁不止。20世紀(jì)70年代初，羅斯系統(tǒng)提出了委托——代理理論。隨后，詹姆斯·米爾利斯、威廉·維克里和約瑟夫·斯蒂格里茨等人對這一理論作了進一步發(fā)展和完善，并逐步地將其模型化。委托－代理理論認(rèn)為，代理人的行為都具有經(jīng)濟理性和自利的特征，因此，需建立對代理人的制衡約束機制來克服潛在的代理人的權(quán)力濫用和選擇偏差。同時，委托人和代理人之間客觀上存在著信息不對稱，因此委托人需要設(shè)計一套激勵機制，來獲得代理人的積極合作，促使代理人采取適當(dāng)?shù)男袆樱畲笙薅鹊卦鲞M委托人的利益^〔7〕。

醫(yī)患之間是一種基于嚴(yán)重的信息不對稱而產(chǎn)生的委托代理關(guān)系，作為代理人的醫(yī)生在專業(yè)知識方面擁有絕對的信息優(yōu)勢，而作為委托人的患者卻很少擁有這方面的知識，成為醫(yī)藥消費的信息劣勢群體，因而，在求醫(yī)問藥中只能唯醫(yī)生的處方是聽，可能承擔(dān)額外的交易成本。另一方面，醫(yī)患之間利益關(guān)系并不一致，醫(yī)生不會完全從患者的角度做決策，而會從自身利益出發(fā)行事。在缺乏監(jiān)督的情況下，作為代理人的醫(yī)生很容易為獲取租金而采取敗德行為，給患者開出藥價高、藥量過剩的處方，而作為信息弱方的患者卻難以對醫(yī)生的行為作出正確的評價。正是由于醫(yī)生這種特殊的代理人身份，使得藥品供應(yīng)商通過藥品回扣等不正當(dāng)手段向醫(yī)生行賄，這直接或間接地加劇了醫(yī)藥商業(yè)賄賂的泛濫。

筆者認(rèn)為要杜絕臨床的商業(yè)賄賂問題，根本的解決方法是加強思想防御體系建設(shè)，并采用有效的獎懲機制，促使醫(yī)生從患者的角度出發(fā)，真正履行“白衣天使”的職責(zé)。首先，加強思想道德教育，樹立正確的醫(yī)德理念。經(jīng)常開展 “健康衛(wèi)士楷模”教育和反腐倡廉教育等，增強醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法意識。醫(yī)生們應(yīng)樹立正確的醫(yī)德理念：醫(yī)務(wù)人員的最高價值是幫助患者恢復(fù)健康，一切為病人著想，醫(yī)生和患者是手足和兄弟的關(guān)系。正確的醫(yī)德觀可使廣大醫(yī)務(wù)人員真正從思想上筑起抵制商業(yè)賄賂的動機防線，讓商業(yè)賄賂者無機可乘。其次，采取有效的獎懲機制。加強行風(fēng)建設(shè)，對那些醫(yī)德高尚、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)務(wù)人員給予物質(zhì)獎勵，授予“標(biāo)兵”、“服務(wù)明星”等榮譽稱號，并在職稱晉升、提拔任用和外出進修等方面優(yōu)先考慮；而對違規(guī)者則予以嚴(yán)懲，實行“一票否決制”，取消個人年內(nèi)評先評優(yōu)的資格，在職稱上相應(yīng)給予緩聘、低聘或解聘處理。通過有效獎懲，營造“拒者榮，收者恥”的良好氛圍，使醫(yī)藥賄賂行為無生存的環(huán)境。總而言之，在激勵驅(qū)使和責(zé)任追究相輔相成的機制之中，使醫(yī)務(wù)人員的行為能從道德倫理與職業(yè)規(guī)范兩個維度受到激勵、規(guī)范和約束，進而解決臨床的商業(yè)賄賂問題。

綜上所述，運用尋租理論、利益集團理論和委托－代理理論的維度對醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的透析不難看出：大量尋租行為的存在、隱性的利益集團的合謀以及基于“經(jīng)濟人”假設(shè)的醫(yī)生的敗德行為等幾方面的“合力驅(qū)使”導(dǎo)致了醫(yī)藥商業(yè)賄賂的泛濫成災(zāi)。鑒于此，必須堅持政府主導(dǎo)與適當(dāng)采用市場機制相結(jié)合的原則，進行相應(yīng)的制度創(chuàng)新和體制改革，加強行業(yè)自律和職業(yè)道德建設(shè)，以徹底鏟除醫(yī)藥商業(yè)賄賂這個“毒瘤”，進而解決“看病難、看病貴”的民生問題。一言以蔽之，只有堅持綜合治理、標(biāo)本兼治，才能徹底解決即將“病入膏肓”的醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂問題，大力推進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康地發(fā)展。

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〔責(zé)任編輯：金風(fēng)平〕