醫保個賬改革進行時

栗順平

2023年2月，新一輪職工醫保個人賬戶改革在全國多個省份陸續鋪開。此次的改革思路是：改革之前，職工醫保分為個人賬戶和統籌賬戶，原本個人繳費和單位繳費的30%都會進入個人賬戶里。但個人賬戶里的醫保繳費累計結存已達萬億，對于醫療保險基金來說，是極大的浪費；改革后，個人繳費的30%保留在個人賬戶，單位繳費的30%需要全部進入統籌賬戶。多出來的統籌賬戶，可以增加普通門診的報銷費用。換句話說，這次的醫保個賬改革旨在建立起職工基本醫療保險門診共濟保障機制。

這次被稱為自1998年職工醫保制度建立以來的“史上最大改革”，涉及到3.5億在職職工醫保個人賬戶里的1.1萬億資金，而且其帶來的門診統籌機制，是終結“小病大治”、節約住院資金、建立完善的分級診療制度的重要一步。但因為牽涉面廣，此次醫保個賬改革也引發了不少爭議。有人表示，改革之后，個人賬戶中的錢減少了，這是真實的、發生在眼前的損失，即使門診報銷權益提高了，但日后能否享受到還未知，因此覺得自己“虧了”。那么明知有阻力，為何還要建立門診共濟制度？人們又真的“虧”了嗎？

01為何改革？

1998年，城鎮企業職工基本醫療保險制度（簡稱職工醫保）建立，其基本模式是“統賬結合”，社會統籌部分體現社會共濟和社會公平，個人賬戶用于支付參保人在門診醫療費用。由于完全歸個人所有和支配，個人賬戶在性質上屬于參保者的個人權益。

隨著時間的推移，社會統籌和職工醫保個人賬戶這兩部分基金結余逐年增加，這筆積累資金可觀、可靠。尤其是個人賬戶。2021年，我國職工醫保的參保人數為35431萬人，個人賬戶結余資金達到了1713.61億元，經年累計結余資金達到了11753.98億元，人均累計結余達到3358元。衛健委數據表明，2021年，醫院次均門診費為3292元，個人賬戶人均結余，能滿足每人10次的門診支出。

但是，這些大量的個人賬戶結余并沒有得到很好的利用。職工醫保個人賬戶人均結余按年齡呈倒V型分布，兩極分化嚴重。一方面，80%以上的個人賬戶資金在在職員工尤其是年輕職工個人賬戶中，形成嚴重的資金沉淀現象。另一方面，老年人和慢性病患者門診醫療支出高，個人賬戶不足。以致出現了“需要的人用不了，不需要的人大量結余”的局面。對此，中國勞動和社會保障科學研究院醫保研究室主任王宗凡表示，在門診保障不足的情況下，很多合理的門診需求不能得到正常釋放。因為門診不能報銷，在個人賬戶的余額用完后，一些患者在患病初期會抑制必要的門診需求，最后小病拖成大病。還有一種情況是，患者為了獲得醫保報銷，本來可以門診治療的，卻要求住院治療，花更多的醫療費用，帶來不必要的醫保基金浪費。

此外，職工醫保個人賬戶基金的增長很快，累計積累的規模越大，潛在的問題就越明顯。首先，個人賬戶不能用于家庭共濟，也不能統籌地區范圍在門診上的統一共濟。按規定，只有醫保個賬持有人才能用賬戶結余去支付門診，如果家庭中有用藥需求量大且需要常跑門診的成員，則無法進行相互調劑使用。這樣，不同家庭之間個人賬戶基金積累失衡的情況就難以解決，個人賬戶資金的效率也大打折扣。其次，各地個人賬戶余額計息方式存在差別，有的按銀行同期居民活期存款利率計息，有的按3個月整存整取存款利率計息，還有的按一年期銀行定期儲蓄存款利率計息，但利率都明顯低于CPI，所以在目前增值保值的政策下，積累資金越多，貶值就越明顯。最后，在個人賬戶資金積累過度的情況下，極易出現刷醫保卡購買日用品、保健品等非醫療用品的欺詐騙保現象，甚至出現“盜刷”醫保賬戶和套現的行為。

針對這些弊端，多年來國家一直在加強關于職工醫保個人賬戶改革的頂層設計。2020年國務院發布《關于深化醫療保障制度改革的意見》，明確提出“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”，家庭共濟、門診共濟、社會共濟大勢所趨。2021年4月，國務院發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，指出改革最終指向的目標是進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔。并要求各省2021年12月底前出臺實施辦法，從省落地地市有三年過渡期。

02向前推進

今年是三年過渡期的第二年，近期，廣東、湖北、四川等省份已經開始在地市推進職工醫保門診共濟保障改革方案，明確開展職工醫保門診統籌，按規定報銷參保人普通門診費用。觀察這幾個省的改革方案，發現有兩方面的共同點：一方面，都實現了個人賬戶“家庭小共濟”，在家庭成員范圍內拓寬個人賬戶資金使用用途。另一方面，調整個人賬戶計發辦法，實現“門診大共濟”。改革后，職工個人繳費部分按照工資基準的2%繳納，但原來單位繳費中劃入個人賬戶的部分用來建立門診統籌基金；退休人員不繳費，但統籌基金劃入個人賬戶部分平均大約降至2%左右（各地略有差異），與在職職工的調整邏輯保持一致，都有所下降，下降的部分進入并建立門診統籌。

小共濟和大共濟的改革性質是我國職工醫保的門診制度從個人積累模式向門診互助共濟模式的轉變，改革目標是提高個人賬戶資金使用效率，通過小共濟引入“家庭效率”，通過大共濟實現“社會效率”，解決“有病的不夠花，沒病的花不完”的問題，讓個人賬戶回歸“社會保險”的本質。

但隨著政策的落地，有不少參保人提出質疑，說自己醫保賬戶的“錢”少了，擔心會影響個人醫保待遇。對此，中國社科院公共經濟學研究室主任王震說，“醫保個人賬戶上的‘錢減少，并不意味著參保職工醫保待遇的降低。”個人賬戶減少的“錢”將轉化為統籌基金“大池子”的增量，用來承擔以往個人賬戶“小池子”需要支付的普通門診費用，且個人賬戶之前的累計結存仍歸個人使用，實現保障“增量”。

以武漢市的改革方案為例。武漢市的周某患有腦梗，其年養老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。但因當地沒有門診統籌政策，在門診看病無法享受報銷。改革后，他的個人賬戶年劃入調整為996元，在某三級醫院門診就醫發生門診贊用7150元后，按照新的門診統籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷3990元。這也就是說，雖然周某改革后個人賬戶當年少劃入1404元，但其享受待遇卻增加了2586元。

總的來說，損失個人賬戶的部分資金，換來的是穩定、可靠、持續的門診統籌的保障。“個人賬戶不是社會保險制度該有的形態，社會保險的本意就是互助共濟、風險共擔。將個人賬戶置換成有互助共濟功能的門診統籌是職工醫保制度進一步改革的必然趨勢。目前對個人賬戶的改革已經向前走了一步。”王宗凡說到。

雖然門診共濟保障機制改革勢在必行，但落地是漸進的，人們也需要時間適應。醫保基金的改革只是第一步，被激活的萬億基金如何使用才能效率最大化？王宗凡認為，這是一個系統性的改革，醫療系統也需要參與其中。要盡量減少制度運行帶給老百姓的不便和不滿，比如在方便參保人購藥方面，仍有優化空間，比如增加更多的定點社區衛生服務機構和零售藥店以便人民群眾就近就醫購藥，提供快捷的從醫療機構到藥店的處方流轉服務等。