醫療保險發展模式的抉擇

（1西北農林科技大學 經濟管理學院，陜西 楊凌 712100；

西安電子科技大學經濟管理學院，陜西 西安 710071）

摘要：醫療保險事業關系到人民群眾的身體健康和生老病死，與人民群眾切身利益密切相關。我國十年醫療保險體制改革卻陷入了尷尬的境界：患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意。所以要借鑒國外典型醫療發展模式，來分析我國醫療保險發展中存在的問題，從而進一步深化、完善我國醫療發展的思路。

關鍵詞：醫療發展;政府主導型;市場主導型;抉擇

中圖分類號：F8400文獻標識碼：A

2003年初，國務院發展研究中心社會發展研究部與世界衛生組織合作開展“中國醫療衛生體制改革”的課題研究，并于2005年7月底發布了研究報告。該報告指出“改革開放以來，中國的醫療衛生體制改革取得了一些進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。” 時隔一周，8月3日，衛生部官方網站上公布了衛生部部長高強的一份題為《發展醫療衛生事業，為構建社會主義和諧社會做貢獻》的專題報告，在報告中高強痛斥了部分醫療機構見利忘義的不齒行徑，同時將其原因歸結為“中國的公立醫療機構運行機制出現了市場化的傾向，公益性質淡化。”這兩份報告的共同點，就是否定了當前我國醫療衛生體制改革實行的市場化道路。這一盤點使

得我國的醫改在歷經十年的艱難探索之后，不得不又一次站在了十字路口上。

一、我國醫療保險改革之路

建國后40多年我國長期實行職工公費和勞保醫療制度。改革開放以來，隨著社會的飛速發展，這種制度逐漸暴露出的弊端令人乍舌：1978年至1997年，全國職工醫療費用從27億元猛增到773．8億元，增長了28倍，大大超過同期國家財政收入的增長速度；享受這一制度保障的只有區區1．4億城鎮人口，而醫療開支竟占到全國總醫療費用的三分之一以上；諸如企業醫療負擔過重、藥品消費過度等等社會問題層出不窮。

為從根本上解決問題，我國政府決定改革醫療保險體制，于1994年起開始職工醫療保險制度改革的試點，并在兩年后擴大至全國范圍。目標是擴大醫療保障范圍，使基本醫療保障水平和方式與社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應；建立醫患雙方的制約機制，最大限度地減少浪費，保障職工的基本醫療，減少行政、事業單位的負擔；最終在市場機制下實現醫療衛生的社會保障。

但從實行的結果看，與當初的目標南轅北轍，改革后的醫療保險體系公平性、普及性、社會公益性不升反降，人們普遍感到看病越來越貴，越來越難，“小病拖，大病扛”比比皆是，甚至連“重病等著見閻王”的極端現象也不少見。雖然將醫改的失敗完全歸咎于市場化有失偏頗，但是不可否認，我國的醫改之路亟待全面反思、開拓新思路。

二、國外醫療保險模式的比較分析

參考其他國家較完善的醫療保險體制，可以看出各國醫療保險制度歷經百余年的發展與演變，已經形成了與各自經濟發展和衛生事業相適應的特有模式。根據各國醫療服務提供方式和醫療保險費用渠道等因素，即市場化和政府參與的程度，國外醫療保險制度主要分為兩類典型發展模式：

（一）政府主導型醫療保險體系

政府主導型醫療保險體系的特點是：政府將醫療作為社會福利承擔費用，提供給國民；政府擁有大多數醫療設施。其中以英國的國家衛生服務制度為典型代表。

1948年，英國衛生服務開始推行“從搖籃到墳墓”的國家福利政策，實行國家衛生服務制度。醫療衛生機構均為政府所有，其醫護人員屬于國家衛生工作人員。衛生經費主要來源于政府的公共財政撥款和稅收，其比重為整個醫療費用的85%，其余15%則來自于社會慈善經費，醫院開設的特殊高級病房和提供的特殊護理，以及病家支付私人醫生的費用等。居民享受近乎免費的醫療服務。但這種大包大攬式的制度，讓財力雄厚的英國政府捉襟見肘難堪重負。對福利國家模式的質疑聲浪漸高。20世紀80年代，英國實行恢復社會自由消解公有體制的政策，醫療保險領域也進行了相應的改革，逐步導入市場機制，推行“管”與“辦”分離的政策。政府通過招標方式，逐步將各類醫療機構的經營管理權移交給專門的醫院管理公司和基金組織，然后由政府出錢購買服務，通過各醫院間的競爭，達到降低醫療費用和壓縮管理成本的目的。

（二）市場主導型醫療保險體系

市場主導型醫療保險體系的特點是：醫療機構以私立為主，個人承擔主要醫療消費，政府則為確保老年、病殘、窮困或失業人口的就醫，提供部分醫療保障機制和資金。其中美國的醫療保健制度為典型。 [HJ16mm]

[JP2]在美國的醫療保健制度中，個人參保自由，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，靈活多樣，適合需求方的多層次需求，充分體現了其市場經濟的自由色彩。企業和員工通過保險公司共同承擔醫療費用，醫療費用直接在社會市場中運作。市場化的運營免除了政府職責的擴大，杜絕了可能的腐敗行為。政府主要其作為公權的管理和服務的職責，以立法和管理的形式，規范高度市場化的醫療體系。這種按市場法則經營的以盈利為目的的制度，往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民投保，因此其公平性較差。為兼顧效率與公平，在美國醫療市場上，除占70%營利性的醫院外，政府和各類慈善機構出資興辦了非營利性醫院，為社會弱勢群體如老、弱、病、殘和窮困失業者提供醫療保障。

三、我國醫療保險模式的抉擇

我國過去二十年醫療保險改革選擇的是建立市場主導型的醫療保險模式。原因在于政府基本上是不拿錢，在醫療保險方面是不拿錢的，它拿的錢只是給醫院的錢，在醫療保險方面它并沒有出資。然而，同美國相比較，我國有一個非常大的缺陷，雖然也有醫療救助，但并沒有針對老人、窮人等弱勢群體的一種特別的東西。此外，我國人口數量達13億之多，其中只有1億人是有醫療保險的，其他12億人是沒有的，且多數生活在社會經濟條件相對落后的地區。這樣，救助的方式，就是窮人管窮人的方式。在缺乏醫療保險的情況下，務實的做法只能是盡其所能救助一部分。

政府主導型的醫療保險模式，我國曾經建立過類似的醫療保障體系。然而，在公有制之下，缺乏激勵機制，醫生積極性低落，服務質量卻難以令人滿意。效率低下，浪費流行，錢還沒少花。英國這個老牌發達資本主義國家，二戰后的福利國家政策，實行從“搖籃到墳墓”的保障，短短20余年便捉襟見肘。我國處于社會主義初級階段，經濟實力不足以承擔這種大包大攬式的醫療體制。

在這種情形下，惟有實事求是地從國情出發，探索出一條介于市場主導型與政府主導型的新模式，努力使人們既能享有公民的基本權利，公平公正獲得基本醫療保障，又能享用市場帶來的高效率、高質量的醫療服務。政府力促醫療市場競爭，要堅守醫療社會公益底線，要有所為有所不為。

在放開醫院商業化經營的同時，應放開醫療市場準入。否則，行政壟斷的高門檻，就會阻礙資本和人才進入醫療行業。當前國有醫院獲得了定價權，卻無需面對激烈的市場競爭，居高不下的醫療費用成了醫院掠奪消費者剩余的最佳手段。

改變現行的政府醫療行政管理職能。政府要由醫療機構的直接興辦者、投資者轉變為醫療事業發展的推動者、服務者、監管者，靠市場化的經營模式和管理模式，擺脫福利國家的財政負擔過重的困境。通過制定法律以規范、監督的方式間接參與醫療市場的運作，維護其良性健康發展，同時使社會弱勢群體不至于在殘酷的市場中失去保護，保障相對的社會公平。

參考文獻：

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[2]李凱 溫小霓基本醫療保險的風險分析與控制[J] 西安電子科技大學學報，2002，(2)

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(責任編輯：孫桂珍)