１０３例產后出血原因分析及預防措施

【關鍵詞】 產后出血;宮縮乏力;宮縮劑；預防措施

文章編號：1003-1383(2007)03-0307-02

中圖分類號：R 714.416文獻標識碼：B

產后出血是一種嚴重產科并發癥，至今仍是危及產婦生命的首要原因，認識其產生的原因，并及時采取正確的預防措施，將能有效地控制產后出血的發生，降低病死率。我院2000－2004年住院分娩的產婦共4012例，其中產后出血103例，占 2.57%，現就其產后出血原因進行分析，并提出相應預防措施，報道如下。

臨床資料

1.資料來源 2000年1月1日至2004年12月31日我院分娩總數4012例，其中陰道分娩3262 例，剖宮產750 例，發生產后出血103 例，占分娩總數 2.57%，其中晚期產后出血7例，占分娩總數的0.17%。103例產后出血病例中，年齡最小21歲，最大36歲，平均29.2歲;初產婦63例(61.2%)，經產婦(2－4產次)40例(38.8%);經陰道分娩82例，剖宮產21例。產后出血診斷標準根據《婦產科學》第六版［1］，測量出血量在院期間采用彎盤測量法及目測方法，院外由患者或家屬估測。

2.出血原因 宮縮乏力86例(83.5%)，胎盤粘連，滯留4例，自然軟產道損傷6例、晚期產后出血7例中，剖宮產下段橫切口部分裂開1例;1例順產后20天出現鼻出血，皮膚出血點，陰道出血淋漓不止，查血小板27×109/L，為嚴重血小板減少;胎盤胎膜殘留3例，羊膜炎致子宮復舊不全2例。出血量平均600－800 ml，1000 ml以上者19例，最多達3500 ml。

3.治療方法 立即按摩子宮，并檢查胎盤、胎膜是否完整，同時宮體注射縮宮素20 U，繼之靜脈滴注縮宮素20 U(加平衡液500 ml內)，對于頑固性產后出血，子宮下段收縮不良者，給予宮頸注射縮宮素10－20 U，并給予腸道或口服米索前列醇600－800 μg，對于失血過多，發生失血性休克并產科DIC患者，均以補充血容量為主，積極抗休克、輸血、輸液、補充纖維蛋白原，有19例輸全血或紅血胞懸液，2例輸凍干纖維蛋白原，1例輸濃縮血小板，4例子宮次全切除，7例行清宮術。

結果

1.轉歸 103例產后出血患者全部治愈(100%)，平均住院7天。4例胎盤、胎膜殘留及1例蛻膜殘留，均經清宮治療，1例高度妊高征死胎并發產科DIC，2例重度胎盤早剝，子宮卒中，均因出血不止，果斷行次全子宮切除，1例晚期產后出血剖宮產子宮切口部分裂開者行次全子宮切除，余94例均保守治療而痊愈出院。

2.并發癥 103例產后出血患者中，發生失血性休克13例，出現繼發性貧血7例，發生產科DIC 2例。

討論

產后出血是產科急癥，也是常見的并發癥，至今仍居我國孕產婦死亡原因的首位［1］。考慮我院接待的產婦以農村為主，營養狀況不佳，故統計的出血量仍以產后24小時出血量超過400 ml作為分析對象。最常見的早期產后出血原因為宮縮乏力，胎盤滯留或粘連、陰道宮頸裂傷，其次為生殖道血腫，胎盤植入及凝血功能障礙，其中宮縮乏力占產后出血原因的70%－80%。

1.出血原因及發生機制 引起宮縮乏力的危險因素有產程延長，胎盤及胎膜殘留，羊膜炎，催產，先兆子癇及子癇，多胎妊娠，巨大胎兒，羊水過多，吸入性麻醉及前次產后宮縮乏力史等。任何使產程進展受阻礙的因素均易引起產后出血，羊水過多、雙胎、巨大兒等因素，因子宮過度膨脹使子宮肌纖維過度伸展，影響子宮正常的縮復功能；妊娠高血壓疾病由于子宮肌纖維腫脹及大量應用鎮靜解痙藥，引起子宮肌纖維興奮性差而影響子宮收縮；多胎多產為產后出血的高危因素，本組資料38例有過3次以上的人流史，32例有3 次以上生產史。出現產后出血的原因可能為：①多產后陰道壁、宮頸松馳，雖能使產程縮短，但子宮肌纖維的收縮及縮復功能受到影響，導致宮縮乏力、胎盤剝脫異常而引起產后出血［2］。②反復多次人流后，子宮內膜復舊不良，且易致子宮內膜炎是引起胎盤粘連、產后出血的間接原因［3］。③多次人流、多次生產后子宮內膜易受損傷，子宮蛻膜血管生長不全，受精卵著床后因血供不足，為了攝取足夠的營養而擴大胎盤面，伸展到子宮下段甚至越過子宮頸內口，導致前置胎盤，也可能直接植入子宮肌層，前置胎盤分娩后，由于子宮下段肌肉組織菲簿，收縮力較差，故易致產后出血。

2.重視高危妊娠管理 由于80 %的產后出血是因宮縮乏力所致，因此要重視高危妊娠的管理，臨產后應加強產程觀察，防止產程延長，注意第三產程的處理，及時應用宮縮劑(胎肩娩出后即給宮縮劑)，幫助胎盤娩出，切忌用手強行牽

作者簡介：辛秀團(1965-)，女(壯族)，廣西田東縣人，主治醫師，醫學學士。拉臍帶。若有胎盤或胎膜殘缺，應及時清除，并給予足量抗生素，對產后陰道出血量多或懷疑胎盤胎膜不全的可行宮腔探查。剖宮產時合理選擇子宮下段切口，不宜太低，因子宮頸的纖維組織較多，血供相對較少，切口愈合能力較子宮下段差，同時要避免子宮下段橫切口兩側角撕裂，縫線不宜過密，同時縫線盡量不透過蛻膜層，合理縫合。 產科大出血患者經保守治療仍達不到完全止血者，則應行子宮次全切除術，不失時機地搶救產婦生命，手術盡量選擇次全子宮切除術，力爭縮短時間。

3.采取有效預防措施 對于具有產后出血的高危因素的患者，應在分娩前采取有效的預防措施，如雙胎或多胎，羊水過多，妊高征，子宮發育不良等，應提前入院，對于胎盤早剝，死胎不下，羊膜腔感染等應及時處理，預防DIC的發生，密切觀察產程，勿使產程過長，避免疲勞，解除緊張情緒，注意產婦進食情況。第二產程中防止胎兒娩出過快，遵循1－1－1原則，即胎頭娩出1分鐘，胎肩娩出1分鐘，胎體娩出1分鐘，使子宮有收縮，縮復過程，助產時要仔細操作，正確選擇會陰切開位置及切口長度，防止軟產道損傷，正確處理第三產程，若胎盤未娩出前有較多的陰道流血或胎兒娩出后10分鐘胎盤不下，應行宮腔探查及人工剝離胎盤，剝離有困難者切勿強行挖取。胎盤娩出后應仔細檢查有無缺損，胎膜上有無斷裂血管，以及時發現殘留的副胎盤及低位胎盤。產后2小時內是預防產后出血關鍵時期，應認真觀察陰道流血及血壓，脈搏情況，觀察膀胱，會陰傷口，肛門有無墜脹感等，及時督促產婦排空膀胱。檢查宮底時必須按壓，將宮腔內積血塊擠出，防止積血影響宮縮。注意產婦的主訴，如寒戰，胸悶等，當出血量與休克程度不成比例時，應警惕羊水栓塞、DIC等發生，若產后2小時出血量≥100 ml，產后2－4小時≥200 ml，必須尋找原因并及時處理，使用宮縮藥物，預防性應用縮宮素能減少產后出血，在胎兒娩出后立即肌注催產素10－20 U促進子宮收縮，對有產后出血傾向的再將縮宮素20 U加入5%葡萄糖中靜脈點滴6小時，應用米索前列醇直腸給藥400 μg，上述方法均可有效的預防產后出血。

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