頸路手術治療胸骨后甲狀腺腫的體會

【關鍵詞】 胸骨后甲狀腺腫；頸路；手術治療

文章編號：1003-1383(2007)03-0295-02

中圖分類號：R 653文獻標識碼：A

胸骨后甲狀腺腫又稱胸內甲狀腺腫、縱隔甲狀腺腫，指腫大的甲狀腺部分或全部位于胸廓入口以下，多位于前縱隔，以右側多見，為臨床少見病例，治療以手術切除為主。我院自1998－2006年共收治此類病人12例，均沿頸路手術切除，結合文獻資料，報道如下。

臨床資料

1.一般資料 本組12例病人中男3例，女9例；平均年齡52歲。有咳嗽、胸悶7例，有吞咽梗阻感2例，無癥狀者3例；病程2個月至4年。采用沿頸部入路手術，在頸叢麻和（或）全麻下一次手術完成，腫瘤均完整切除，術后并發聲音嘶啞1例。術后病理檢查證實8例為單純性甲狀腺瘤，3例為結節性甲狀腺腫，1例為甲狀腺囊腫。

2.手術方法 患者取仰臥位，頸叢麻和（或）全麻后，肩部墊枕約高20度，使頸部過伸利于顯露術野，取胸骨切跡上方約1－2 cm處領式切口，一般橫斷雙側頸前肌群以足夠顯露腺體，游離甲狀腺上極及外側，先處理甲狀腺上血管，后處理中靜脈，注意避免損傷雙側甲狀旁腺，達到完全游離頸部腺體，接著于靠近胸骨處無血管區之腺體上“8”縫扎以作牽拉，在直視下緊貼胸骨后腺體固有包膜表面邊分離粘連、邊結扎止血，直至將整個胸骨后甲狀腺腫移至頸部。由于喉返神經與甲狀腺下血管的位置關系，術中處理下血管時盡可能于直視下進行，尤其有粘連時更應注意，避免對其造成損傷。1例術后出現聲嘶情況就是因粘連嚴重，失去正常解剖位置而造成的。若術中因頸部腫塊較大，影響手術操作，可將其大部分切除，保留與胸內相連部分，便于分離胸內部分腫塊直至完全切除。術中牽拉線可依需要多次縫扎，直達完全切除胸內腫塊為好。手術過程一般按照由淺至深、由上而下、由外至內，操作應輕柔，遵循解剖位置，不可盲目進行，對于血管的處理盡可能切斷后結扎，若有出血情況先壓迫止血，盡可能找到出血點，避免盲目鉗夾，以免損傷其他或造成更大出血。術中切除范圍視病變情況而定，胸骨后病變肯定完全切除，頸部保留腺體以足夠維持正常甲狀腺功能為好。

3.術后處理 患者術后一般取低于30度半臥位，常規床邊備氣管切開包，觀察其生命體征變化，注意切口敷料及引流情況，合理應用抗生素，必要時應用止血藥物，針對甲狀腺功能作相應處理，并注意是否存在旁腺受損而出現的低鈣情況。

結果

12例病人術后恢復順利，沒有出現傷口滲血、血腫壓迫、呼吸困難、低鈣性抽搐，甚至嘔吐、腹瀉、高熱、煩躁不安和譫妄等嚴重情況。1例術后出現聲嘶情況經結合理療，于6個月后基本恢復正常。本組病人均順利切口拆線出院，沒有切口感染情況。住院期間有1例復查甲狀腺功能有甲低表現，予補充服用甲狀腺素，術后隨訪并定期復查頸部B超，未發現新的占位病變，縱隔也無異常情況。

討論

胸骨后甲狀腺腫系少見病，國外報道其發生率為0.2％－3.0％。本病的診斷重要是區分病變是來自甲狀腺還是原發于縱隔病變，國外曾報道胸骨后甲狀腺腫當腫瘤的體積50％在胸骨入口以下時被診斷出，由于胸骨后解剖結構的特點，右側的胸骨后甲狀腺腫瘤要比左側多且位置相對要低。以往對于本病的診斷依靠X線和同位素掃描檢查，對于腫瘤性質及周圍關系難以作清楚判斷。目前CT和MRI不僅可以診斷和鑒別診斷，而且能對腫瘤與周圍組織結構尤其是血管情況作出客觀判定，故結合臨床癥狀、體征診斷病變來源及其性質難度不大。

本病一經確診必須手術治療，目前多采用沿頸部入路手術，該手術較傳統的劈開胸骨或進胸手術具有創傷小、出血少、手術時間短、術后護理相對簡單以及恢復快、縮短住院時間、減輕病人負擔、甚至有一定美容觀等優點。文獻報道幾乎所有的胸骨后甲狀腺腫都可以經頸路切口手術切除，無需劈開胸骨或開胸，我們的經驗也有同感。由于胸骨上口解剖位置關系復雜，手術過程易造成損傷，為避免并發癥的發生，順利完成手術，應注意以下幾點：①術前診斷要明確，特別要注意胸骨后腫物與周圍組織結構尤其是血管的關系，以利于術中操作。應常規頸部X線檢查以了解氣管受壓情況。同時要了解甲狀腺功能情況，必要時作相應處理。術前應用碘劑能使腫塊相對縮小、變硬，利于術中操作及減少出血。②

麻醉的選擇應針對病人一般情況、腫塊大小、氣管受壓或軟化情況，考慮選擇應用氣管內插管麻醉與否；只有在腫塊較小，一般為一側性、病人能耐受手術時才選用頸叢麻醉進行手術。③手術切口宜用低位領式切口，要橫斷一側或雙側頸前肌群，先游離頸部腺體，再處理胸骨后腺腫，操作盡可能貼近腺體于真假包膜之間進行，處理血管都要結扎，若有出血先行壓迫，不要盲目鉗夾，以免造成更大的出血或神經損傷。處理最下極血管應動作輕柔，防止對周圍組織的損傷。對于氣管軟化者應懸吊處理，術后應用硅膠管低負壓引流。④術后要預防氣道梗阻及呼吸道感染，病人一般取低于30度半臥位，應用有效抗生素及祛痰處理，注意頸部引流情況，一般術后48－72小時拔除引流管。有的患者術后要應用甲狀腺素控制其功能，并注意是否存在低鈣等其他情況。

我們認為，只要術前診斷明確，圍手術期準備充分，術中操作合理到位，極大多數的胸骨后甲狀腺腫是可以沿頸路手術治療的。

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