腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻３６例臨床分析

【關(guān)鍵詞】 術(shù)后炎性腸梗阻；保守治療；再次手術(shù)

文章編號：1003-1383(2007)03-0311-01

中圖分類號：R 574.2文獻標(biāo)識碼：B

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)后的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后1個月以內(nèi)，臨床并不少見，特征有別于其他類型，診療有一定困難和特殊性。我院自1993年9月以來共診治36例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

資料與方法

1.臨床資料 收集1993年9月－2006年12月我院治療的腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻36例，男22例，女14例；年齡14－76歲。前次手術(shù)類型：腸梗阻手術(shù)（腸粘連松解或加小腸排列術(shù)）7例，結(jié)腸腫瘤穿孔手術(shù)3例，膽道手術(shù)5例，肝破裂修補術(shù)4例，胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)3例，闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎手術(shù)3例，外傷性小腸破裂修補術(shù)2例，回腸傷寒穿孔修補術(shù)3例，卵巢腫瘤切除術(shù)2例，剖宮產(chǎn)1例，十二指腸第三、四段切除術(shù)1例，外傷性結(jié)腸破裂手術(shù)2例。術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生時間：手術(shù)后1周以內(nèi)有19例，8－14 d 12例，15－28 d 5例。臨床表現(xiàn)：腹部持續(xù)性脹痛25例，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇11例；腹脹34例，嘔吐20例，肛門停止排氣及排便30例；腹部壓痛29例；腹部捫及包塊4例；腸鳴音亢進23例，腸鳴音亢進伴氣過水音7例，腸鳴音減弱6例。27例伴發(fā)熱，其中體溫37.6－38.5℃ 23例，38.6－39.5℃ 4例，X線檢查36例均有不同程度的小腸積氣積液表現(xiàn)，其中4例見孤立、突出脹大的腸襻、不因時間而改變位置。B超檢查22例，12例提示有中小量腹腔積液。CT檢查15例，提示有不全性腸梗阻，小腸壁廣泛水腫、增厚、粘連、腸腔內(nèi)積液或腹腔內(nèi)滲出等表現(xiàn)。

2.治療方法 32例行非手術(shù)治療，主要治療措施包括：①禁食；②留置胃管持續(xù)胃腸減壓；③周圍靜脈營養(yǎng)支持28例，中心靜脈營養(yǎng)支持8例，能量25－35 Kcal/(kg·d)，其中碳水化合物3－6 g/(kg·d)、脂肪<2 g/(kg·d)、蛋白質(zhì)1.2－1.5 g/(kg·d)；④使用腎上腺皮質(zhì)激素治療，氫化可的松100－300 mg/d或地塞米松10－20 mg/d靜脈注射，療程不超過3－5 d；⑤使用廣譜抗生素防治感染，第三代頭孢菌素類+甲硝唑或第三代喹諾酮類+替硝唑；⑥復(fù)方大承氣湯（加減）經(jīng)胃管灌注或保留灌腸；⑦積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。再次手術(shù)治療4例，2例行小腸部分切除術(shù)，2例行腸粘連松解+小腸排列術(shù)。

3.結(jié)果 本組36例全部治愈，平均治愈時間12 d。隨訪31例，發(fā)生粘連性腸梗阻3例。

討論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是腹部手術(shù)的并發(fā)癥之一，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1－2周內(nèi)［1］。由于腹部手術(shù)對病人胃腸功能的恢復(fù)影響較大，手術(shù)時廣泛分離腸粘連、腸管長時間暴露在空氣中，異物或壞死組織、腸排列、化學(xué)性或化膿性腹膜炎等因素造成腸管漿膜面廣泛受損，術(shù)后炎性滲出增加、腸壁水腫和腸麻痹，從而產(chǎn)生術(shù)后早期炎性腸梗阻。因此，這類腸梗阻既有機械性因素，又有腸動力障礙因素。

腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻除了有腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣及排便等腸梗阻的共有癥狀外，還有其特殊性：①多發(fā)生在這次手術(shù)住院期間，病人術(shù)后早幾天可能有少量排氣或排便，一旦進食馬上出現(xiàn)梗阻癥狀。②腹痛多為持續(xù)性脹痛，疼痛較輕，常可耐受，不必使用鎮(zhèn)痛藥物，而腹脹則較重。③病人體溫多在38.5℃以下，腹部壓痛輕，腹肌緊張不太明顯，捫不到明顯包塊，聽診可見腸鳴音亢進或減弱，偶可聽到氣過水音。④X線腹部立臥位平片檢查可見小腸有多個窄小氣液平面，有時在結(jié)腸內(nèi)可見積氣，但無孤立、巨大腸襻。CT和B超檢查提示小腸壁廣泛水腫、增厚、粘連、腸腔內(nèi)積液和腹腔內(nèi)有滲出液等表現(xiàn)。根椐以上癥狀、體征特點，結(jié)合X線、CT和B超檢查結(jié)果，診斷術(shù)后早期炎性腸梗阻并不困難。

由于腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻多數(shù)是腸壁無菌性炎癥引起，炎癥控制后，腸梗阻的癥狀將隨之解除，所以基本傾向于先試行保守治療［1］。治療的要點是：①禁食，持續(xù)胃腸減壓，使胃腸道空虛和充分休息；②糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；③應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)支持；④使用腎上腺皮質(zhì)激素促進腸道炎癥和水腫消退；⑤使用廣譜抗生素防治感染；⑥中藥復(fù)方大承氣湯（加減）或溫鹽水保留灌腸；⑦有條件時應(yīng)用施他寧治療，施他寧能抑制消化道內(nèi)液分泌、緩解擴張、促進蠕動［2］。治療過程中要密切觀察病人體溫、脈搏、血壓和腹部體征變化，一旦出現(xiàn)腸壞死征象時，要及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。本組4例分別保守治療1－7 d后病情加重，再次手術(shù)治療。

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