中低溫室顫法體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后的監(jiān)護

【關(guān)鍵詞】 心臟手術(shù)；中低溫室顫法；術(shù)后監(jiān)護

文章編號：1003-1383(2007)03-0353-02

中圖分類號：R 654.047文獻標(biāo)識碼：B

中低溫（27－28℃）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)具有較好的心肌保護效果，且中低溫下手術(shù)更有利于心內(nèi)的操作。然而術(shù)后監(jiān)護對保證病人術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥十分重要。我院自2004年10月至2005年12月共完成中低溫室顫法心內(nèi)直

視手術(shù)61例，臨床效果滿意，現(xiàn)將術(shù)后監(jiān)護體會報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組61例，男性34例，女性27例，年齡2.5－63歲，平均35.1歲，體重10.2－72.3 kg，平均36.7 kg，心功能Ⅰ級21例，Ⅱ級25例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。其中雙瓣置換術(shù)5例，二尖瓣置換術(shù)22例，主動脈瓣置換術(shù)8例，法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)3例，房間隔缺損修補術(shù)6例，室間隔缺損修補術(shù)17例。

2.手術(shù)方法 常規(guī)插管建立體外循環(huán)，視情況安置左心引流，轉(zhuǎn)機后即阻斷上、下腔靜脈，不阻斷升主動脈，逆行灌注者，則阻斷升主動脈后經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注機器氧合血，不使用停搏液，于中低溫（27－28℃）室顫性停搏下行心內(nèi)直視手術(shù)，術(shù)畢心臟多能自動復(fù)跳，術(shù)后入重癥監(jiān)護病房監(jiān)護。

術(shù)后監(jiān)護

1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護 患者回室后即刻接呼吸機輔助呼吸，并根據(jù)病情、年齡、體重設(shè)置呼吸機各參數(shù)，潮氣量8－12 ml/kg，呼吸頻率12－16次/分，吸呼比1∶1.5－2.5，氧濃度45%－50%，觀察病人的胸廓運動及血氧飽和度，測量氣管插管的長度，妥善固定。聽診雙肺呼吸音1次/小時，監(jiān)測血氣分析1次/2小時，并根據(jù)血氣結(jié)果及時調(diào)整呼吸機各參數(shù)。氣道加強濕化，生理鹽水14 ml加碳酸氫鈉6 ml間斷氣管內(nèi)滴入1－2 ml，吸痰前后給予100%純氧吸入2分鐘。拔管后鼓勵患者咳嗽，做深呼吸鍛煉，立即進行口腔護理，霧化吸入每天3次，霧化液為生理鹽水20 ml加沐舒坦15 mg加地塞米松10 mg。每2小時扶起拍背，鼓勵患者咳嗽。

2.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護 ①心電監(jiān)護：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，48小時內(nèi)每15分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改1小時1次，監(jiān)測5－7天。本組病人術(shù)后心率在70－120次/分，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，心電圖ST段及T波無明顯缺血性改變。有4例發(fā)

作者簡介：蘇帶蘭(1966-)，女，廣西南寧市人，主管護師。生一過性竇性心動過速，無須做特殊處理。②動脈壓的監(jiān)測：心臟術(shù)后由于心肌缺血，再灌注損傷，心功能常受到抑制［1］，而動脈壓是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)。采用橈動脈或股動脈內(nèi)測壓管監(jiān)測動脈壓的變化。使平均動脈壓維持在9.3－10.7 kPa之間。本組均使用微量泵泵入多巴胺3－10 μg/(kg·min)，以加強術(shù)后心功能恢復(fù)，并根據(jù)動脈壓來調(diào)節(jié)速度。當(dāng)多巴胺用量＞12 μg/(kg·min)，而動脈壓持續(xù)＜9 kPa，及時報告醫(yī)生，尋找原因，及時處理。③中心靜脈壓監(jiān)測：本組病人術(shù)后均行鎖骨下深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，每小時測量中心靜脈壓一次，使中心靜脈壓維持在1.0 －1.4 kPa之間，置管監(jiān)測過程中切實做到無菌操作，保持管道通暢。

3.水電解質(zhì)平衡的監(jiān)護 在體外循環(huán)下行心臟手術(shù)，由于血液稀釋及大量利尿，故血鉀、血鈉變化較大［2］，因此術(shù)后加強水電解質(zhì)平衡尤為重要。病人應(yīng)用呼吸機期間，每2小時監(jiān)測一次電解質(zhì)，拔除氣管插管后每班監(jiān)測一次電解質(zhì)，使血鉀維持在4.5 mmol/L左右，血鈉維持在135－145 mmol/L左右，以防心律失常的發(fā)生，同時記錄尿量，應(yīng)用呼吸機期間每小時記錄一次，維持尿量在1 ml/(kg·h)以上，如連續(xù)2小時尿量少于0.5 ml/(kg·h)［3］，應(yīng)分析原因并報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。

4.保持心包及縱隔引流管的通暢 經(jīng)常擠壓引流管，防止心包填塞發(fā)生，并嚴(yán)密觀察引流管、顏色及性質(zhì)，以判斷有無活動性出血，每小時記錄一次。心臟術(shù)后2－3小時引流量可達150－200 ml/h，此后逐漸減少，如成人＞300 ml/h，小兒＞4 ml/（kg·h）無減少趨勢，可能胸腔內(nèi)有活動性出血［4］，應(yīng)報告醫(yī)生進行處理。

5.體溫及神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測 體外循環(huán)術(shù)后，由于術(shù)中機器轉(zhuǎn)流，血流降溫與高溫，全麻致體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂等原因，極易發(fā)生體溫不升、發(fā)熱、反跳性高熱等體溫異常變化［5］。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測肛溫24－48小時，肛溫＞38℃，給予物理降溫或藥物降溫。同時由于中低溫體外循環(huán)不阻斷主動脈血流，故應(yīng)注意氣栓、腦栓塞發(fā)生。術(shù)中注意改進排氣技術(shù)，術(shù)后加強神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護，如瞳孔的形狀、大小、對光反射及檢查四肢肌力、肌張力的變化，本組病人無一例發(fā)生氣栓或腦栓塞。

結(jié)果

本組患者術(shù)后經(jīng)過對上述各系統(tǒng)的嚴(yán)密監(jiān)護，術(shù)后2－10小時病人神志清醒，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸恢復(fù)良好，血氣分析指標(biāo)正常，多在術(shù)后6－10小時停用呼吸機。無低心排綜合征或其他心血管并發(fā)癥發(fā)生，也無其他系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。2例出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，經(jīng)利尿、堿化尿液，4小時后尿液顏色轉(zhuǎn)清。本組病人術(shù)后10－12日治愈出院。

監(jiān)護體會

心內(nèi)直視術(shù)后容易發(fā)生循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的并發(fā)癥，因此術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征及相關(guān)系統(tǒng)的變化，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的不利因素，積極處理。早期（尤其是24小時內(nèi)）最易發(fā)生低血鉀，易致嚴(yán)重的心律失常，因此嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后血鉀的變化，合理補鉀才能保證病人順利康復(fù)［6］，血鉀應(yīng)維持在4.5 mmol/L為最佳，補鉀濃度應(yīng)嚴(yán)格控制在0.3%－0.9%，補鉀速度應(yīng)控制在0.3 －0.5 mmol/(kg·h)。一般在上一個小時尿中丟失的鉀量下一個小時補給，在補鉀時注意觀察心電圖有無T波高尖等高血鉀表現(xiàn)，出現(xiàn)高血鉀時根據(jù)不同情況積極處理。

本組病人由于采用中低溫體外循環(huán)，術(shù)中不阻斷心肌血流，心肌始終處于灌注狀態(tài)，能攝取足夠的氧和代謝機質(zhì)，并沖走代謝產(chǎn)物，避免了心肌缺血再灌注的損傷，因而術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定。另外中低溫還可達到減輕轉(zhuǎn)機及負壓吸引對血流有形成份的破壞，使血尿的發(fā)生率大大減少。本組無低心排綜合征發(fā)生，腎血流灌注良好，尿量正常，利尿藥用量少。只有2例出現(xiàn)一過性血紅蛋白尿，與術(shù)中負壓吸引破壞紅細胞有關(guān)。

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