小腸間質細胞瘤２７例診治分析

【關鍵詞】 胃腸道；間質細胞瘤；臨床特點；診治手段

文章編號：1003-1383(2007)03-0299-02

中圖分類號：R 735.305文獻標識碼：B

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一種發生于消化道的少見的腫瘤，所占比例不足1%，發病率約2/10萬，是胃腸道最常見的間質細胞腫瘤，其中小腸間質瘤占胃腸道間質瘤的第2位，約占20%－30%［1］。小腸腫瘤少見，小腸間質細胞瘤更為罕見，由于小腸的解剖結構、位置及生理功能的特性，早期的臨床癥狀、體征缺乏特異性，小腸的檢查手段又有限，容易導致診治延誤。現將我院及蘇州大學附屬第一醫院從2002年1月至2006年1月間27例小腸間質細胞瘤的臨床特點分析報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組27例患者，我院6例，蘇州大學附屬第一醫院21例，其中男15例，女12例。年齡35 歲－81歲，平均年齡58歲。病程3個月－4年不等。臨床表現以消化道出血、腹痛、腹部包塊多見。暗紅色血便21例，腹痛16例，黑便24例，其中21例伴有腹部包塊，3例伴有發熱、乏力等表現。

2.診斷方法 23例行低張小腸灌鋇檢查，其中21例診斷為小腸腫瘤；全消化道鋇餐檢查19 例中，17例診斷為腸腫瘤；21例腹部均經B超、CT檢查疑為腹部實性包塊，8例術前基本明確診斷，13例行剖腹探查明確；5 例因不明原因消化道出血行血管造影診斷為小腸平滑肌瘤及絨毛狀血管瘤，后經病檢確診為小腸間質細胞瘤。所有病例均經常規病理和免疫組化予以確診。27例小腸間質細胞瘤中，十二指腸6例，空腸13例，回腸8例。全部病例CD 117 表達陽性；24 例CD 34 表達陽性；17例波形蛋白（Vimentin） 表達陽性，23 例結蛋白（Desmin)表達陰性。

3.治療方法 27 例患者均經根治性手術切除。其中2例位于十二指腸降部間質腫瘤行胰十二指腸切除術，3例位于十二指腸水平部，1例位于十二指腸升部間質腫瘤和21例位于空、回腸間質腫瘤均行腫瘤腸段及系膜V形切除；2例位于距Treitz韌帶20 cm以內的空腸腫瘤，且腫瘤巨大，估計惡性可能性較大，要切除足夠的腸袢有困難，最好是切除空腸腸段，再游離十二指腸第四段，然后牢固封閉上下兩斷端。游離十二指腸第三段，在結腸系膜上做一切口，將遠段空腸順軸旋轉向右提起，通過結腸系膜，靠近十二指腸游離段與之吻合，吻合后將結腸系膜切口的上緣縫于十二指腸前方，空腸系膜的切緣縫于后腹壁腹膜；3例腫瘤巨大，與橫結腸粘連，行聯合橫結腸切除術。

結果

27例患者中惡性19例（70.4%），良性5例（18.5%），交界性3例（11.1%）。均行根治性手術治療，手術切除率100%。所有患者均隨訪，時間為2－48個月，惡性患者12 例術后3－37個月復發（平均18個月），其中7例小于10個月，復發部位為腹腔和/或肝轉移。良性及交界性無復發。12例復發患者中有3例2次手術后存活至今（1例已超過4年），4例死于初次復發，2例死于2次手術后，死亡原因是肝轉移和全身衰竭。19例惡性患者有4例一直規范使用STI－571，無復發。

討論

1.胃腸道間質瘤生理特性及臨床表現 胃腸道間質瘤（GIST）被認為是消化道獨立的一類間質腫瘤，小腸間質細胞瘤也隨之被提出［2］。小腸腫瘤占胃腸道腫瘤的1%－5%，其中小腸間質細胞瘤更為少見的結構、位置及生理功能的特性，早期的臨床癥狀、體征缺乏特異性，小腸的檢查手段又有限，容易導致診治延誤，診斷是臨床上的一大難題。其發病

作者簡介：張 健(1964-)，男，江蘇省鹽城市人，普外科主治醫師。多見于老年人，中位年齡51 歲－60 歲。男女比例約1.2∶1。多數位于十二指腸，上段空腸及末段回腸，而遠段空腸及近段回腸相對地罕見［4］?？赡苁怯捎谑橙氲闹掳┮蜃雍芸斓赝ㄟ^小腸，以至未發揮作用所致。小腸腫瘤起病時癥狀隱襲，常常以消化道出血、腹痛、腹部包塊等為主要表現，亦有開始即表現為體重減輕、消瘦，間歇性腹部絞痛，嘔吐，腹瀉，全身不適，乏力等癥狀，易誤診為功能性疾病，需長時間才能確診，有的數周，甚至數年。本組27例小腸間質細胞瘤中24例表現為消化道出血，21例則以腹痛、腹部包塊為主要表現，其中4例包塊直徑達15 cm以上，出現了腸梗阻癥狀才來院治療。說明小腸腫瘤的診斷早期缺乏特異性，臨床醫師對本病重視不夠有關，如果出現了以上的癥狀而找不到胃和結、直腸疾病的證據時，應高度警惕小腸腫瘤的可能性。

2.檢查手段及惡性程度的分級 缺乏相應的檢查手段也是小腸腫瘤不易確診的另一原因。十二指腸腫瘤常可通過上消化道鋇透、ERCP 予以明確，空腸和回腸部位的腫瘤診斷則尤為困難，小腸鏡的應用較有限。小腸低張灌鋇檢查已成為較常用的檢測小腸的手段，可使小腸腫瘤的診斷率提高10%－25%。本組中低張小腸灌鋇檢查19 例中，17例提示小腸腫瘤。對于不明原因的消化道出血行選擇性腹腔動脈造影也不失為一重要的診斷手段。B超、CT、MRI、PET可檢測到GIST，但通常用于對腫瘤的定位、特征描述、分期和術后監測。對于小腸間質瘤，目前主要是推進式小腸鏡、膠囊內鏡和超聲內鏡(EUS)。小腸間質腫瘤的診斷依賴于免疫組化，證實其不具有平滑肌及神經分化的特征而確診。CD117目前被認為是診斷GIST 的標記性標記物［3］，有81%－100%的GIST表達CD117。另一主要標志物CD34是骨髓造血干細胞抗原，在GIST中70% －80%的陽性表達，腫瘤特異性較CD117差，在纖維源性腫瘤及肉瘤等間葉腫瘤中也有表達，惡性GIST患者CD34表達率略低于良性GIST。故CD34常與CD117聯合使用，以防漏診。此外還有SMA(平滑肌肌動蛋白）、結蛋白（Desmin)，S－100和NSE(神經元特異性烯醇化酶)、神經巢蛋白(Nestin)，波形蛋白(Vimentin)等在GIST中均有較高陽性率。其中S－100和NSE有助于神經源性腫瘤的輔助鑒別，SMA和結蛋白有助于肌源性腫瘤的輔助鑒別，波形蛋白可用于腫瘤良惡程度的判斷等。小腸間質細胞瘤的惡性程度通常認為高于其他部位的間質瘤［4］，惡性程度很難評估，符合本組病例情況，目前國際上缺乏共識。眾多指標中較經典的是腫瘤大小和有絲分裂指數(MI)。根據這兩個指標可將其惡性度分為四級：①良性，腫瘤直徑<2 cm，MI<5/50高倍鏡視野(HPF)；②低度惡性，腫瘤直徑2 cm－5 cm，MI<5/50 HPF；③中度惡性，腫瘤直徑<5 cm，MI 6－10/50 HPF或者腫瘤直徑5 cm－10 cm，MI<5/50 HPF；④高度惡性，腫瘤直徑>5 cm，MI>5/50 HPF。

3.治療方法及影響預后的因素 手術切除是小腸間質瘤的主要治療方法，且整塊切除比部分切除的治療效果好，5年存活率高。因間質細胞瘤極少有淋巴結轉移，故手術一般不進行淋巴結的清掃。通常手術切緣距腫瘤邊緣5 cm已足夠。近年來STI－571（格列衛，信號轉導的抑制劑）已成為不可切除或轉移的GIST 患者最佳選擇。STI－571是一種以分子作為靶向的治癌藥物，為酪氨酸激酶抑制劑，能明顯抑制Kit酪氨酸激酶的活性，阻斷Kit向下的信號傳導，從而抑制GIST細胞增生和促進細胞凋亡和/或細胞死亡。盡管STI－571能有效治療GIST，但仍有部分患者對其耐藥或不能耐受該藥的不良反應（水腫、腹瀉或肌肉骨骼痛等)，很少有轉移的晚期患者獲完全緩解。即使患者對該藥有非常好的療效，隨時間延長可能表現獲得性的耐藥。小腸間質細胞瘤目前被認為是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，其生物學行為不易預測，術后易復發。影響預后的因素主要有①年齡，年輕患者預后差；②腫瘤大小與核分裂象，腫瘤越大，核分裂象越多，預后越差；③基因突變，有c－kit基因突變的比無突變者預后差；④免疫組化表達，只有波形蛋白陽性表達的預后較差。增殖標記PCNA、KI－67表達率高者預后差；⑤惡性度，低度惡性的間質瘤有50%復發，60%轉移，高度惡性GIST有83%復發，全部發生轉移。放療對GIST無效果［5］。

總之，小腸間質瘤目前的診治狀況是綜合學科共同發展的一個典型示例， STI－571的出現給小腸間質瘤的治療增加了一種有效的手段，迅速成為實體腫瘤病人最為有效的靶向小分子治療藥物，是轉移性GIST的一線治療制劑。但手術仍是治療的基礎，因此外科醫師應恪守治療原則，為病人的預后奠定良好的基礎。STI－571雖很少使轉移性的晚期病人獲得完全緩解，但轉移時的外科治療并非禁忌，相關臨床試驗的結果會使GIST的治療更為完善［6］。

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