提高克氏針內固定治療鎖骨中１／３骨折療效的體會

【關鍵詞】 鎖骨中1/3骨折；克氏針；內固定

文章編號：1003-1383(2007)03-0298-02

中圖分類號：R 683.41文獻標識碼：B

鎖骨中1/3骨折是骨科常見病，克氏針內固定治療是常用方法，但有一定的骨不愈合率。本科自2001年1月－2006年10月對所有121例該病手術病例均采用克氏針內固定，取得滿意療效，現報告如下。

臨床資料

1.一般資料 121例鎖骨中1/3骨折中男性79例，女性42；年齡6－64歲，平均25歲；傷后4 h－2 W內手術，平均2 d。粉碎性骨折89例，橫型骨折12例，斜型骨折20例；開放性骨折2例；多發性損傷12例。X線表現近折端向上/遠折端向下移位112例；分離移位５例；重疊移位98例；向上成角畸形10例。

2.手術方式 手術指征遵循《外科學》［1］的原則。在鎖骨表面做長約2.5－3 cm長切口，粉碎性骨折的切口長度根據需要而定，開放性骨折按開放性傷口處理；向深部剝離鎖骨，盡量不剝離碎骨片骨膜，鎖骨斷端骨膜剝離不超過1 cm，清理斷端；依鎖骨髓腔大小選取一克氏針，直徑與髓腔直徑相當，插入近折端髓腔2－3 cm，以電鉆鉆入較緊，但能通過為準；取另一稍小型號克氏針自斷端向遠折端髓腔擴孔，穿破鎖骨錐狀結節外后由內側拔出；將選用克氏針針尾剪斜，由斷端向外經髓腔逆行穿針，經皮膚穿出后拔出部分，使尖端位于骨折端以內，復位骨折，粉碎性骨折加用鋼絲綁扎，再由外側向內側順行穿針，使針尖穿出近端骨膜約5 mm，或位于胸鎖關節外側10 mm髓腔內，必要時可再加鋼絲綁扎。使用電鉆時，應緩慢插入，并不時停止鉆動［2］。檢查復位良好，內固定穩定，確認克氏針位于骨髓腔內，折彎針尾至90度后剪斷，皮膚出口處另做一長約1 cm切口，將克氏針尾旋轉埋于皮下，使其尖端正對鎖骨后緣，常規處理切口。術后上臂用吊帶懸吊1－2 W，嚴重粉碎性骨折需要4 W；日常生活中可以輕度活動，但限制患肢持重及上臂不能抬高過頭。

結果

本組121例，隨診116例，隨診最長2年，最短2個月。療效評價：①優：2－6個月骨折愈合，無畸形，無神經血管并發癥及創傷性骨關節炎108例，占93.1%；②良：2－6個月骨折愈合，輕度畸形，外型不明顯6例，無神經血管并發癥及創傷性關節炎，占5.2%；③可：較明顯畸形愈合２例，無神經血管并發癥及創傷性關節炎，占1.7%；④差：骨折不愈合0例。本組優良率98.3%。

討論

1.鎖骨中1/3骨折的生物力學特征及對骨折愈合的影響 鎖骨中1/3骨折后因胸大肌、背闊肌的牽拉，遠折端向內重疊移位；胸鎖乳突肌牽拉近折端向上，三角肌及上肢重力牽拉遠折端向下移位。本組121例病例中，X片上絕大部分鎖骨中1/3骨折是短縮，近折端向上/遠折端向下移位；少數分離移位或無縱向移位，術中也可發現多因軟組織分隔，或橫型骨折相抵導致，牽開軟組織或錯開骨折面后仍表現為短縮移位。當上臂主動上舉時，鎖骨大約旋轉45－50度［3］。所以影響鎖骨愈合的生物力學因素主要有剪切應力、扭轉應力、折彎應力和斷端加壓力，拉伸應力的影響則不明顯；剪切應力、扭轉應力、折彎應力對骨折愈合不利，而手術固定后斷端加壓力多對骨折愈合有利。

2.克氏針的選擇 新鮮鎖骨骨折盡可能采用髓內固定［4］。髓內固定手術經濟、簡便；可以采用小切口，減輕對外形的破壞；術中可以減少對骨膜的剝離，使骨折能盡快愈合，減少并發癥發生的可能。但克氏針髓內固定對剪切應力、扭轉應力、折彎應力的控制不如鋼板［2］。選擇克氏針時，在能順利通過髓腔的前提下，盡量選用直徑較粗的，這樣克氏針在髓內全長均可受到擠壓，不易轉動，可以減輕扭轉應力對骨折愈合的影響；克氏針擠滿髓腔，骨折端側方移位可能性小，減少了剪切應力對骨折愈合的影響；粗直徑較細直徑的克氏針減輕折彎應力對骨折愈合影響的能力更強。

3.克氏針的處理 使用電鉆時，應緩慢插入，并不時停止鉆動，可減輕熱力對骨的燒傷而影響克氏針固定的穩定性。近段使針穿出骨膜5 mm，或位于胸鎖關節以外1 cm，能更好的保證克氏針固定的穩定性；遠端切開皮膚使針尖對鎖骨后緣，既可防止內固定向內移位，又可減少局部皮膚不適、甚至感染的發生。

綜上所述，通過選擇較粗克氏針，適當的手術方式，可最大限度的避免克氏針應用于鎖骨中1/3骨折手術固定中，抗剪切應力、扭轉應力、折彎應力不足的特點，充分利用其經濟、簡便、損傷小、恢復快的特點，提高對本病的療效。

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