微創手術治療顱內血腫６３例療效觀察

【關鍵詞】 微創治療；顱內血腫

文章編號：1003-1383(2007)03-0308-02

中圖分類號：R 651.15文獻標識碼：B

顱內血腫是神經科的常見病，其發病率、致殘率、病死率均較高，且發病率有上升的趨勢。隨著醫療技術水平的不斷提高，對顱內血腫的治療水平也有所提高， 顱內血腫微創穿刺清除術是一種應用正壓連續沖洗液化的方法，治療效果肯定，其應用提高了治愈率，降低了致殘率，提高了患者的生存質量［1］。我們2004年2月至2006年10月采用微創術治療顱內血腫病人63例，取得了良好的效果，現報告如下。

資料和方法

1.一般資料 所入選的63例病例均符合全國第四屆腦血管病學術會議腦出血的診斷標準，全部均經頭顱CT證實，其中男38例，女25例，年齡23－73歲，平均46.8±13.4歲。GCS評分3－5分5例，5－8分21例，≥8分37例。出血量按多田氏公式［2］計算：T＝π/6×長軸×短軸×層數，平均出血量20－170 ml。高血壓腦出血32例，慢性硬膜下血腫14例，急性硬膜下血腫7例，腦內血腫6例，原發性腦室內出血4例。出血部位：腦葉23例，基底節40例，其中破入腦室19例。發病至手術時間為發病后4 h至5天，其中7 h以內29例，8－48 h 21例，48 h以上13例;意識狀態：無意識障礙21例，淺昏迷( Ⅲ級) 15例，中度昏迷不伴腦疝( Ⅳa 級) 13例，中度昏迷伴有腦疝( Ⅳb)10例，深昏迷，雙側瞳孔散大( Ⅴ級)4 例。合并有偏癱28例(其中肌力Ⅱ級10例，肌力Ⅲ級18例)。

2.方法 本組全部采用顱內血腫微創穿刺清除術治療，根據CT片進行定位，確定血腫中心與顱表面的最近點，避開大血管及大腦主要功能區，選用北京萬特福科技有限責任公

作者簡介：黃瑞鯤(1977-)，男，廣西鐘山縣人，醫師，醫學學士。司生產的YL－Ⅰ型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針；常規剃發備皮，皮膚消毒，局部浸潤麻醉，切開頭皮全層，一名助手雙手固定病人以配合鉆孔，另一名助手配合手術醫生以骨鉆鉆孔，將穿刺針尾固定在電鉆頭夾上，擺好進針方向，垂直進針，鉆通硬腦膜后，將鉆頭與針體分離，插入鈍頭針芯，進入血腫中心，取出針芯，擰上蓋帽，在側管連接注射器抽出血腫液，第一次約為血腫量的20%－70%，置引流管，固定、縫合頭皮，將尿激酶4 萬u 溶于5 ml 的生理鹽水中，注入引流管至腦內，夾閉引流管，6 h 后放開；每日尿激酶沖洗4 次，術后2－5 d復查CT視血腫吸收情況后拔管。

結果

根據抽出血量及術后復查血腫縮小情況計算，本組平均血腫清除率76.0%(60.0%－95.0%)，血腫均有不同程度減少，其中高血壓腦出血32例中26例2－5天血腫基本清除，硬膜下血腫21例中16例2－4天基本清除，腦內血腫和原發性腦室內出血10例中7例3－5天基本清除。昏迷患者均在2－4天內清醒，偏癱者在1周內基本恢復，肌力均恢復到0－Ⅰ級。本組63例中死亡9例，病例率為14.3%，死亡原因為5例死于再出血，2例死于急性腎功能衰竭，2例死于腦疝。54例生存病例出院后隨訪3－6個月，根據日常生活能力(ADL)評定，Ⅰ級(生活自理，恢復工作能力)32例，Ⅱ級(大部分生活自理，部分恢復工作能力)12例，Ⅲ級(生活不能自理，可下地簡單活動)6例，Ⅳ級(臥床不起，意識清楚)4例，Ⅴ級(植物生存)0例。全部病例治療良好率為79.4%，其中早期手術(48 h以內)的50例患者預后較好，Ⅰ－Ⅲ級占90.0%(45/50)。

討論

顱內血腫主要是非外傷性腦實質內出血，約占全部腦卒中的20%－30%，死亡率較高［3］。急性期的治療主要是保持安靜，防止繼續出血，并積極抗腦水腫，減低顱內壓，同時調整血壓，改善循環，并防治并發癥。過去外科手術常采用開顱血腫清除術，但其治療風險性較大，病死率高，并發癥多，適應證局限。隨著醫療水平的提高，顱內血腫微創穿刺清除術已成為一種治療顱內血腫的主要方法。微創血腫清除術之所以有效，與以下兩個因素有關［4］：①穿刺引流清除血腫，解除了血腫所致的顱內高壓；②穿刺引流排除腦室內積血，緩解了腦室梗阻，從而阻斷了腦出血顱內高壓所致的惡性循環，解除了影響腦出血預后的最主要因素。

使用該手術掌握手術適應證和手術時機非常重要，此項手術適應證較廣泛，各種原因引起的顱內血腫，大腦半球部位(幕上)血腫量大于20－30 ml，小腦半球(幕下)血腫量大于10 ml者，均可采用此手術，但應排除合并嚴重腦挫傷的各類外傷性血腫、多器官功能衰竭、動脈瘤、動靜脈畸形及全身出血傾向患者。關于手術時機目前尚無統一定論。李鐵山等［5］認為，高血壓腦出血后一般在20－30分鐘出血停止形成血腫，但此時血腫各尚不致密，易再次出血，6－7小時血腫逐步牢固，周圍腦組織出現水腫，神經細胞腫脹、變性，并隨時間延長發生不可逆的壞死。因此，筆者認為血腫清除越早繼發性損害越小，功能恢復也越好。本組 63例患者均在4 h－5 d內進行手術，早期手術的有效率達90%。

顱內血腫患者的預后決定于出血部位、出血量及是否有合并癥。輕型經治療可明顯好轉甚至恢復工作，而重癥者病死率較高，多在發病后數小時至數天內因腦疝死亡，昏迷1周以上者常死于合并癥。生存患者隨著年齡增大、出血量越多、GCS評分越低，生存質量越差，腦出血引起的神經系統損傷主要是血腫的占位效應造成的腦組織直接受壓及血腫周圍組織水腫引起的繼發性腦損傷，血腫周圍組織水腫和繼發性神經元損傷是影響預后的主要原因之一［6］，額葉、顳葉出血治療效果較佳，而內囊出血治療后都有不同程度神經功能損害，療效較差。本組總治療良好率為79.4%，病死率為14.3%，與文獻報道結果基本一致［7］。

總之，顱內血腫微創穿刺清除術與傳統開顱手術比較，具有操作簡單、創傷小，費用低，可在床邊、CT室施行手術，無需特殊麻醉等優點，且適應證廣，安全，不受年齡限制，療效佳，可顯著提高患者生存質量，降低病例率。

本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內容請以PDF格式閱讀原文。