高血壓性腦出血３１例外科治療體會

【關鍵詞】 高血壓性腦出血；手術(shù)時機；手術(shù)方式

文章編號：1003-1383(2007)03-0305-02

中圖分類號：R 743.34文獻標識碼：B

高血壓性腦出血發(fā)病率高、起病急、變化快、死殘率高，如何提高高血壓性腦出血的搶救成功率，降低殘死率，目前仍是一個亟待解決的難題。自從2001年－2006年以來，我院共收了31例高血壓性腦出血病人，根據(jù)病情的不同情況，采用了不同的手術(shù)方法，收到良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1.一般資料 本組男19例，女12例，年齡47－84歲，平均58.4歲，皆有明確高血壓病史3－21年。臨床表現(xiàn)以頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙為主。發(fā)病到入院時間30分鐘－22小時。GCS評分：5－8分7例，9－11分11例，12分以上的13例。CT檢查：基底節(jié)區(qū)出血17例，皮層下出血4例，丘腦出血5例，合并破入腦室6例，出血量20－120 ml，平均46.7 ml。發(fā)病距手術(shù)時間6－26小時，其中發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)16例，6－24 h內(nèi)手術(shù)15例。

2.手術(shù)方法 對于血腫破入腦室者，先行側(cè)腦室前角腦室外引流。①血腫量在20－50 ml間，接近皮層者，行鉆孔加尿激酶引流術(shù)：局麻加強化下，按CT定位，在血腫的最大層面避開功能區(qū)和血管，直切開頭皮3.5 cm，進行顱骨鉆孔，擴大骨窗1.5 cm×1.5 cm，切開硬腦膜，小心止血，先用腦穿刺針穿刺血腫，見陳舊血流出后，在引導針的引導下，將帶有2－3個側(cè)孔、內(nèi)徑3.5 mm硅膠引流管置入血腫腔，拔除導針，小心將引流管側(cè)孔推入血腫腔深處0.3－0.5 cm，縫合固定引流管，抽出部分血腫5 ml左右，外接引流裝置。術(shù)后注入尿激酶2－3萬u加生理鹽水5 ml，夾管2－3 h后開放，每4－6 h按以上方法重復注入尿激酶，血腫引流管一般放置3－5 d，根據(jù)臨床和復查CT結(jié)果，引流干凈后拔除引流管。本組行鉆孔加尿激酶引流術(shù)6例。②血腫量在20－80 ml者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)：按CT定位，在血腫的最大層面避開功能區(qū)和血管4－5 cm，小骨窗直徑為3－4 cm，距血腫位置相對最近切開皮層2－3 cm進入血腫腔內(nèi)，一般清除血腫70%－80%即可，妥善止血，血腫放置引流管，術(shù)后注入尿激酶2－3萬u，夾管2－3 h開放引流。本組行小骨窗開顱血腫清除術(shù)為13例。③血腫量在80 ml以上，占位明顯，中線結(jié)構(gòu)改變明顯，腦疝前期者，行開骨瓣清除血腫或去骨瓣減壓術(shù)：在全麻插管后，如破入腦室者，先行腦室外引流術(shù)，按CT定位血腫位置，從相對非功能區(qū)入路，行標準大骨瓣或馬蹄切口，常規(guī)開顱，避開功能區(qū)、相對重要功能區(qū)及重要血管，盡可能從腦溝分開腦回2 cm左右到達血腫腔，用腦棉墊保護好皮層創(chuàng)口周圍，從血腫中心開始吸出血腫，操作輕柔，吸引管不可對腦組織，以免造成腦組織新的損傷和新的出血，清除血腫70%－80%，保留血腫周圍薄層血腫，血腫底部和血腫壁不宜強行清除電凝，用明膠海棉壓迫滲血處，對活動性出血用雙極電凝止血，觀察無新的出血后，血腫腔放置引流管，外接閉式外引流裝置。腦壓高者，去骨瓣減壓，并將顳肌筋膜或骨膜與硬膜作減張縫合。本組開骨瓣血腫清除

作者簡介：韋永相(1968-)，男(壯族)，廣西武宣縣人，外科主治醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷。術(shù)11例。

結(jié)果

術(shù)后6個月ADL評分Ⅰ級（完全恢復）7例，Ⅱ級（輕癱、失語，但生活尚能自理）5例，Ⅲ級（偏癱，需人幫助，扶拐可走）5例，Ⅳ級（重殘，臥床，保持意識）5例，植物生存4例，死亡5例，死亡原因為術(shù)后再次嚴重出血，及有嚴重的肺心病。其中超早期手術(shù)為16例，Ⅰ級5例，Ⅱ級3例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例，植物生存1例，死亡1例，恢復良好占75%；7h以后手術(shù)的15例，Ⅰ級為2例，Ⅱ級為2例，Ⅲ級為1例，Ⅳ級為3例，植物生存3例，死亡為4例，恢復良好的占33.3%.。

討論

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，起病急、變化快、死殘率高，提高高血壓性腦出血手術(shù)治療效果，重要的是如何根據(jù)患者的具體情況，掌握好手術(shù)適應證、手術(shù)時機和手術(shù)方法。

1.手術(shù)指征［1］ 手術(shù)指征一般包括以下幾點：①淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)：如皮層下、殼核及小腦出血；②出血量：大腦半球為≥30 ml，小腦出血量≥10 ml;③發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者。另外，還要對患者的心肺腎等重要器官功能及對手術(shù)的耐受能力做充分的評估，評價手術(shù)的利與弊。如果患者體質(zhì)好能耐受得手術(shù)的打擊，應手術(shù)治療，手術(shù)效果好；如果患者體質(zhì)差只能耐受打擊小的，則選擇微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)效果好；如果患者病情危重，體質(zhì)差，瀕死狀態(tài)，不能耐受得任何的手術(shù)打擊，則就不予手術(shù)。

2.手術(shù)時機 高血壓腦出血的手術(shù)時機是以其病理變化過程為依據(jù)。高血壓性腦出血的病理基本變化包括兩方面［2］：①血腫本身急劇膨脹引起腦疝和血腫形成過程中對周圍組織產(chǎn)生切割、壓迫引起局部微血管痙攣、梗阻；②血腫分解產(chǎn)物的損害使血腫周圍腦組織由近及遠發(fā)生水腫、壞死。高血壓性腦出血發(fā)病20－30 min后形成血腫，1－2 h達高峰，6－7 h逐漸停止，7 h后血腫周圍水腫，腦組織壞死，隨時間延長而加重［3］。而且大部分的死亡病例都是在出血早期（即發(fā)病后7－24 h）內(nèi)死亡，如果能在超早期（發(fā)病后6－7 h）內(nèi)爭取手術(shù)，減輕顱內(nèi)高壓，有效控制顱內(nèi)壓急劇增高，那么患者的原發(fā)性神經(jīng)功能損害有可能逆轉(zhuǎn)性恢復，也就能有效地挽救病人生命和保護好神經(jīng)功能。因此超早期，即在發(fā)病6－7 h內(nèi)及時手術(shù)，清除或引流血腫，降底顱內(nèi)壓，使受壓迫而未破壞的腦組織復原，恢復受損神經(jīng)元功能，中斷或減輕繼發(fā)性病理變化，這是成功搶救、減少神經(jīng)功能后遺癥、改善患者預后的關鍵［2］；減輕血腫對腦組織的壓迫，打破出血后一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，以提高治愈率及生存質(zhì)量［1］。本組超早期(發(fā)病6 h內(nèi))手術(shù)16例，其恢復良好率達75%，發(fā)病7 h后手術(shù)15例，其恢復良好率為33.3%。

3.手術(shù)方式的選擇 關于手術(shù)方式的選擇，目前無法確定哪種術(shù)式更好，應該根據(jù)病人的具體體質(zhì)和病情（特別是出血量、出血部位）選擇不同的手術(shù)方法，通過病人各方面作充分的評估，選擇適當?shù)氖中g(shù)方式，其原則是在能搶救病人生命前提下，經(jīng)過手術(shù)途徑解除病變，最大限度地保留患者的神經(jīng)功能和降低神經(jīng)功能的損害，達到手術(shù)治療的目的。一般而言，對于血腫較小，中線無移位或不明顯者，可選擇鉆顱手術(shù)引流術(shù)或小骨窗血腫清除術(shù)；對于血腫量大，中線移位明顯，昏迷進行性加重甚至腦疝者，應開顱直視下清除血腫，必要時去骨瓣減壓，緩解出血后難以控制的顱內(nèi)高壓，搶救患者的生命［3］。另外，高血壓性腦出血病人大多數(shù)年齡較大，不少還合并有心肺腎功能不全，因此要根據(jù)病情的需要，選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式，既能盡量減輕患者的手術(shù)打擊，又能處理好原發(fā)病，使神經(jīng)功能恢復到最佳狀態(tài)。對于出血部位淺，年高體弱，出血在20－50 ml的病人，采用微創(chuàng)手術(shù)較好［4］；對于血腫量大于80 ml的重型腦出血者，大腦中線結(jié)構(gòu)移位≥2 cm，術(shù)前腦疝者，常規(guī)開顱清除血腫，甚至去骨瓣減壓。另外，重型腦出血患者出血量常在90 ml以上，其中有部分已出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大或腦疝者，預后不良，此時應先行腦室穿刺，防止腦壓進行性增高而加重腦損傷。血腫破入腦室者，常規(guī)行側(cè)腦室引流，降低顱內(nèi)壓，血腫量大對腦組織創(chuàng)傷大，術(shù)后腦水腫加重者則去骨瓣減壓。

綜上所述，對于高血壓性腦出血的外科治療，手術(shù)時機要抓緊在發(fā)病后6－7 h內(nèi)進行，手術(shù)方式根據(jù)病人具體病情選擇不同手術(shù)方式，原則為既能挽救病人的生命，盡量減輕患者的手術(shù)打擊，又能處理好原發(fā)病，使神經(jīng)功能恢復到最佳狀態(tài)。

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