急診腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床觀察

【摘要】 目的 探討急診腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床價(jià)值。

方法 回顧性分析2004年3月至2006年11月間經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的輸卵管妊娠病例76例臨床資料。其中急診行腹腔鏡手術(shù)者35例為研究組，其余41例為對(duì)照組，分析兩組患者圍術(shù)期情況。結(jié)果 研究組腹腔內(nèi)出血量較對(duì)照組多，兩組比較差異有顯著性(P<0.01)。兩組的輸卵管破裂率、術(shù)中出血量、輸卵管開(kāi)窗術(shù)的比例、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組均無(wú)腹腔鏡操作引起的并發(fā)癥。結(jié)論 急診腹腔鏡手術(shù)行輸卵管保守性手術(shù)是可行的，是治療輸卵管妊娠的一種理想的手術(shù)方式，但腹腔鏡治療休克型輸卵管妊娠的經(jīng)驗(yàn)還需總結(jié)及提高。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；妊娠；輸卵管；急腹癥

文章編號(hào)：1003-1383(2007)03-0273-02中圖分

類(lèi)號(hào)：R 714.221文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

近年來(lái)輸卵管妊娠發(fā)病率有上升趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)已作為診治異位妊娠的主要手段。我院在急診狀態(tài)下對(duì)各型輸卵管妊娠急腹癥實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.觀察對(duì)象 2004年3月至2006年11月我院采用腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠共76例，其中急診行腹腔鏡手術(shù)者35例（2例伴有休克）為研究組，入院至手術(shù)時(shí)間為2－6 h，其余41例為對(duì)照組。兩組患者均無(wú)心血管、呼吸系統(tǒng)疾病史，平均年齡、孕產(chǎn)次比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。診斷主要依靠病史、體征、尿(β－HCG)、盆腔B超檢查及后穹窿穿刺術(shù)，全部病人在術(shù)前明確診斷。

2.手術(shù)方法 急癥病人入院后即給予輸液，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征變化，禁食禁飲，留置導(dǎo)尿管，有休克者備血。手術(shù)除2例伴休克者在全身麻醉下完成，其余均在連續(xù)硬膜外麻醉下完成。在心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量等。放置舉宮器，常規(guī)方法充氣，氣腹壓力維持在13 mmHg以下。取頭低臀高位呈15－30°，在臍部將第1套管針插入腹腔，放入腹腔鏡觀察腹腔情況，然后在左右側(cè)下腹部分別將第2、3套管針插入腹腔，先用吸引器吸出腹腔內(nèi)積血，邊吸邊觀察盆腔情況，明確輸卵管妊娠的部位和類(lèi)型，決定手術(shù)方式。①輸卵管切除術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求、輸卵管明顯破裂者及保守性手術(shù)無(wú)法鏡下止血者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。自輸卵管傘部電凝、電切輸卵管系膜至輸卵管宮角部，切除患側(cè)輸卵管，或自輸卵管峽部近宮角處至傘部逆行切除［1］。有絕育要求者同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管電凝術(shù)。②輸卵管開(kāi)窗術(shù)：對(duì)要求保留生育能力、未有子女者，輸卵管妊娠為未破型或雖有破裂但破裂口較小，無(wú)明顯炎癥粘連者行輸卵管開(kāi)窗術(shù)。在輸卵管系膜對(duì)側(cè)最膨隆處電凝縱形切開(kāi)輸卵管約2－3 cm，清除輸卵管內(nèi)的胚胎組織及血塊。電凝輸卵管內(nèi)殘余絨毛和切口邊緣的出血點(diǎn)，沖洗輸卵管的開(kāi)窗口，不予縫合。術(shù)畢反復(fù)沖洗術(shù)野和手術(shù)殘面，徹底清理腹腔積血和血塊，直到?jīng)_洗液變?yōu)榍辶翞橹埂Ｐg(shù)后第二天開(kāi)始復(fù)查β－HCG，直至正常。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以-±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.輸卵管妊娠部位與結(jié)局 研究組與對(duì)照組左、右側(cè)輸卵管妊娠發(fā)生率分別為57.1%、42.9%與41.5%、58.5%，兩組比較差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）；輸卵管間質(zhì)部、峽部、

作者簡(jiǎn)介：曾憲黎(1973-)，女，湖南省懷化市人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士。壺腹部與傘端的妊娠發(fā)生率差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）；破裂、流產(chǎn)病例的比例分別為20%、80%與7.3%、82.9%，兩組比較差異無(wú)顯著性意義（P>0.05），研究組無(wú)輸卵管未破裂病例。見(jiàn)表2。

2.手術(shù)方式 研究組中輸卵管開(kāi)窗術(shù)占25.7%，比對(duì)照組19.5%稍高，但差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3.術(shù)中情況 研究組腹腔內(nèi)出血量比對(duì)照組顯著性增加（P<0.01），術(shù)中出血量也比對(duì)照組多，但差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）。研究組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

4.并發(fā)癥情況 兩組患者均未發(fā)生與穿刺及氣腹有關(guān)的并發(fā)癥、術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥。研究組術(shù)后住院時(shí)間稍長(zhǎng)，但兩組比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)表3。

討論

腹腔鏡對(duì)輸卵管妊娠的診斷、治療價(jià)值已得到廣泛的公認(rèn)，用于治療輸卵管妊娠除有盆、腹腔臟器干擾少，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，切口美觀等優(yōu)點(diǎn)外，腹腔鏡手術(shù)時(shí)視野開(kāi)闊且清晰，易發(fā)現(xiàn)盆腔的其它細(xì)小病灶，并可一并處理，組織電凝后，凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細(xì)胞的遷移，術(shù)后不易發(fā)生組織粘連，減少輸卵管阻塞機(jī)會(huì)，同時(shí)由于輸卵管具有較大的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生，變成有功能的輸卵管［2］，因此，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是首選的手術(shù)方式［3］。急診腹腔鏡手術(shù)使病人能夠盡早明確診斷，及時(shí)得到治療，防止病情進(jìn)一步加重，是治療輸卵管妊娠的重要方式。

腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)方式的選擇，主要根據(jù)患者有無(wú)生育要求及病變程度決定。對(duì)有生育要求、病變程度輕者，給予行輸卵管保守性手術(shù)。電視腹腔鏡下更易看清楚病變部位情況，能更徹底地清除管壁上的絨毛組織，更少損傷正常輸卵管組織，止血更徹底。而且急診腹腔鏡能早期診斷，在輸卵管病變較輕時(shí)手術(shù)，為鏡下行保守性輸卵管妊娠手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。本資料中研究組行輸卵管開(kāi)窗術(shù)占25.7%，與對(duì)照組無(wú)顯著差異，說(shuō)明在急診狀態(tài)下行腹腔鏡輸卵管保守性手術(shù)是可行的。術(shù)后應(yīng)復(fù)查β－HCG，必要時(shí)應(yīng)用MTX或米非司酮防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

腹腔鏡治療穩(wěn)定型輸卵管妊娠的優(yōu)勢(shì)已得到廣泛認(rèn)同，但在治療休克型輸卵管妊娠中還存在不同意見(jiàn)。伴有失血性休克的異位妊娠血液動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，曾經(jīng)被認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證。目前隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練、腔鏡設(shè)備的更新、監(jiān)護(hù)措施及麻醉經(jīng)驗(yàn)的積累，不少學(xué)者開(kāi)始在抗休克治療的同時(shí)行腹腔鏡手術(shù)。李志剛等［4］認(rèn)為具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)對(duì)休克型輸卵管妊娠行腹腔鏡手術(shù)是安全的，良好的麻醉監(jiān)護(hù)與自體輸血技術(shù)是順利完成手術(shù)的重要保障。邢玲玲［5］等認(rèn)為在有效的抗休克治療和全麻前提下，治療休克型宮外孕應(yīng)當(dāng)首選腹腔鏡。腹腔鏡手術(shù)切口小，進(jìn)入腹腔快，能快速吸出積血，病灶易定位，可迅速鉗夾出血部位止血。另外，腹腔鏡下直視回收血液較開(kāi)腹回收血液多，血液不與外界相通，污染機(jī)會(huì)少，對(duì)節(jié)省血源及預(yù)防輸血性感染起到一定作用。手術(shù)時(shí)的頭低腳高位能使血瞬時(shí)流至上腹，使盆腔視野清晰，迅速發(fā)現(xiàn)妊娠部位，并且電視屏幕下能將輸卵管放大2－3倍，可更徹底地清除管腔內(nèi)殘留絨毛，且對(duì)保證重要臟器的血液供應(yīng)也極為有利。但由于氣腹和病人體位的改變，腹腔鏡手術(shù)對(duì)病人的呼吸和循環(huán)的影響比開(kāi)腹手術(shù)更明顯，可加重心肺負(fù)擔(dān)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此伴有失血性休克的輸卵管妊娠的腹腔鏡治療在大多數(shù)基層醫(yī)院仍處在探索階段，我科在抗休克治療的前提下成功施行腹腔鏡治療了2例休克的輸卵管妊娠病人，但病例尚少，還缺乏經(jīng)驗(yàn)，還需要今后不斷總結(jié)提高。

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