ＡＦ系統椎弓根內固定治療胸腰椎骨折

【關鍵詞】 脊柱骨折;內固定;AF系統;植骨

文章編號：1003-1383(2007)03-0296-02

中圖分類號：R 683.2文獻標識碼：B

我院自2003 年至2006 年三年間采用AF系統治療胸腰椎骨折34 例，療效滿意，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組34 例，男30 例，女4 例，年齡20－30 歲15 例，31－50 歲19 例。受傷原因:高處墜落傷10 例，礦井塌方15 例，車禍9 例，所有患者均行X線檢查，以顯示骨折部位、類型及骨折脫位情況。并且以傷椎為中心做包括上、下各一個正常椎體的CT 掃描，以確定有無骨折塊突入椎管及脊髓受壓程度，并清楚顯示有無椎體附件骨折。本組病例椎體骨折脫位與神經損傷程度成正比，MRI 未作為常規檢查。神經功能按Frankel分級:A級5例，B級10例，C級8例，D級11例。骨折分類:爆裂骨折5 例，壓縮骨折25 例，骨折脫位4 例。

2.手術方法 入院后1周內進行手術，所有患者均采用基礎麻醉加局麻，取俯臥位，腹部懸空以減少椎管內出血。以傷椎為中心取背部正中切口，依次顯露棘突、椎板、小關節突及橫突，在傷椎上下各一個椎體兩側鉆入椎弓根螺釘。按常規椎弓根定位方法，根據術前常規測量CT及X線，決定進釘點、傾斜角及進釘深度。椎弓根螺釘的進入點在下述兩條線的交叉點:胸椎，一條線為通過下關節突中點偏外的垂直線，另一條為連接兩側橫突根部中點的水平線，此二線的交點在關節突關節中點下方1 mm 處；腰椎，兩線的標準與胸椎者不同，橫線仍為橫突中部，縱線則在關節線之外側。螺釘進入點處常有一骨嵴，直視下用銳手錐穿破骨皮質憑手感徐徐鉆入椎弓根，鉆入時注意椎弓根長軸的軸線與正中線的夾角，T10－120°，L15°，L25°－10°，L310°－15°；同時掌握矢狀角，以保持螺釘與椎體終板平行，深度為30－45 mm。4 個進釘孔確定后，置入克氏針，C臂X線機透視，觀察其克氏針角度、深度滿意后，擰入椎弓根螺釘。取正反螺紋角度螺栓與正反螺紋套筒組合件，根據骨折類型與平面，選擇正確角度螺栓，一般規律:T12－L2，6°+6°角度螺栓組合，L2－L3為12°+12°角度螺栓組合，擰緊AF系統的釘棒，椎體可自動復位，恢復椎體前緣及恢復生理彎曲。行全椎板減壓，探查脊髓和神經根受壓情況，對未完全復位者用“L”型復位棒將骨折塊向椎體后方推壓以便達到滿意復位。固定與復位完成后行植骨術，一般后路植骨以橫突間植骨愈合率最高，取適當長度髂骨塊，冠狀面劈開，以松質骨面緊貼于經外側皮質的橫突上，再填入術中切除的椎板、棘突去除軟組織后咬成

的骨粒，若量不夠，宜取髂骨松質骨植入。術后負壓引流48 h，臥床8－12 周。

結果

所有病例術后均攝X線復查。椎體前緣高度完全恢復25例，基本恢復9 例。術后經隨訪6－24個月。原A級5例術后神經功能恢復不明顯。其余29例有Frankel分級1級以上的改善。1例術后6個月因融合失敗斷釘，余未發現椎弓根斷裂。

討論

AF系統舍棄了AO系統為三維空間調整而設計的萬向關節復雜結構，成為雖無萬向關節，但三維可調整，具多重矯正的內固定系統。它保留了RF系統角度螺釘重建脊柱生理彎曲的準確性及堅固性，又無角度螺釘U型口與螺桿結合的結構限制的三維調整，也無萬向關節松動的缺陷。其特點為結構簡單，調節方便，植入手術大為簡化，且價格相對便宜，適于基層及農村患者使用。

胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱骨折，手術的目的是矯正畸形、緩解疼痛、穩定脊柱和保護神經，并為神經功能恢復創造條件。正確選擇手術方法，合理使用內固定器械，對取得最佳矯形和固定效果、降低手術失敗率和減少并發癥的發生具有重要意義。由于脊柱具備了三維空間6個自由度運動的特點，在軸向載荷基礎作用力下三維空間6 個自由度存在多種作用力，當上述多種作用力復加成為瞬間暴力時，便會導致脊柱結構的破壞，產生不同類型的骨折，但均有一共同特點，即椎體高度的丟失。壓縮骨折椎體前高丟失，爆裂骨折前后高均丟失，骨折脫位則可合并前后或側高的丟失。同時，脊柱具有不同方向生理彎曲相互對稱并保持平衡的柱狀結構，如在矢狀呈S型，當致傷暴力導致椎體高度丟失時，同時也導致生理彎曲的丟失而失去平衡。因此，治療中首先要解決對抗軸向載荷，恢復椎體高度這一基本問題，并使受傷的節段與上下相鄰節段重新排列整齊并恢復其生理彎曲，從而達到承重的平衡狀態。AF系統具有短節段性、三維空間6 個自由度可調整性及堅固的穩定性，正確植入椎弓根螺釘后的簡便性。AF系統能沿胸腰段生理前凸的縱軸提供并保持均勻恒定的撐開力，使前縱韌帶、纖維環、后縱韌帶等骨的連接裝置在原有的解剖形態上充分伸展，牽動創傷后移位的骨折塊復位，從而達到理想的椎管減壓及解剖復位作用。本組病例裝好AF系統后均切除傷椎的全椎板或半椎板，探查椎體后緣骨折塊復位情況，發現后縱韌帶及纖維環損傷較輕者，骨折塊均已達到解剖復位，但骨折塊突入椎管較多，后縱韌帶及纖維環損傷較重者，骨折塊僅部分復位，硬膜囊仍受壓，需借助“L”型復位棒才能達到解剖復位。“L”型復位棒沿椎管壁滑入到脊髓前方，緊貼骨塊，輕擊復位器尾部，使骨塊得以復位，對游離的小碎骨塊，可直接摘除以保證減壓徹底。與其他治療方法相比，AF系統能同時對脊柱前中后三柱結構進行復位固定，并具有三維空間的可調性和穩定性，由于只固定傷椎上下各一個椎體，最大限度地保留了脊柱運動功能。

正確植入螺釘是脊柱骨折復位固定成功的關鍵，椎弓根螺釘是胸腰段骨折復位、固定的基礎。經X 線確定正確平面后，即可根據椎弓根X線所示的解剖表面植入螺釘，X線確認方法為：①側位X線像，螺釘務必與上下終板平行，深度應超過椎弓根長軸及椎體2/3，但不能破出椎體前壁;②術中直接觀察，螺釘尾端與棘突需有正確的夾角(由術前CT片測知)。因椎弓根為一短管狀骨結構，并在矢狀面上平行于椎體上下終板，如要正確貫穿椎弓根短管，螺釘只能與上下終板平行，而當失去平行，角度過大或過小時，則有可能破出椎弓根。偏上時，可觸及上終板導致穿破，引起椎間盤退變;偏下時，易從椎弓根下方破出傷及脊髓及神經根。無論偏上或偏下，均會導致復位的力量失衡，難以達到理想的復位效果，固定后，使螺釘載荷分擔不均，使個別螺釘載荷過大而導致過早疲勞、斷裂。因此，要正確植入鏍釘必須進釘點準確、方向正確與深度合適，我們的經驗是：①進釘點在上關節突外緣垂線與橫突中軸線交點，多數病例可見到一骨嵴，其外上方即是進釘點。從該點進釘適在椎弓根管內偏外上方的安全區，減少誤傷硬膜囊及神經根的機會;②掌握進釘方向及深度。進釘點骨皮質開口后，全過程始終用探針憑手感操作，其手感是保持在骨性管道內的松質骨中緩慢進入，阻力呈均勻增加。保持角度在矢狀面上平行于椎體上下終板。有條件者應在C臂X線機監測下進行。另外，有效植骨及節段融合的成功是內固定強度得以延續的保證，這就要求掌握正確的植骨部位和植骨量，植骨量小是融合失敗的重要原因。

總之，AF系統的生物力學合理，結構簡單而又真正具備三維空間可調的多種矯正力，固定牢靠。它操作簡單，調節方便，撐開和加壓僅需旋轉正反螺紋套即可，是一種較為理想的后路內固定器械。使用本系統固定后，患者脊柱穩定性得到加強，為脊髓神經恢復創造了條件，有效減少了褥瘡等并發癥發生，臨床療效較滿意。

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