擴髓帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折２１例臨床體會

【關鍵詞】 脛骨干骨折；帶鎖髓內釘；擴髓；內固定

文章編號：1003-1383(2007)03-0313-02

中圖分類號：R 683.42文獻標識碼：B

脛腓骨骨干骨折在臨床上相當多見，約占全身骨折的8%－10%之間［1］，其中約半數為脛腓骨雙骨折。內固定方法很多，近年來隨著帶鎖髓內釘在骨折治療上的廣泛運用，給脛骨干骨折的治療帶來了廣闊的前景。因其用于治療脛骨干骨折具有手術切口小，組織損傷少，彈性固定，能早期活動，并發癥少等優點，應用越來越廣泛。我院自2003年1月－2005年12月使用帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折21例，取得滿意的效果，現報道如下。

臨床資料

1.一般資料 本組21例，男15例，女6例，年齡17－65歲，交通傷16例，高處墜落傷3例，不慎摔傷2例。全部為新鮮骨折，其中閉合性骨折13例，開放性骨折8例，按照Gustilo＇s分型，I度14例，Ⅱ度7例。

2.治療方法 全部病例均采用硬膜外麻醉，仰臥位，開放性骨折者，立即清創，傷口小者在原切口兩端做適當擴大，閉合性骨折采用跟骨牽引5－7天，待急性腫脹消退后再行手術。一般在骨折部做小切口，骨折復位后用固定鉗固定，如果碎骨片較多或長斜形骨折，可先用鋼絲捆扎固定，待髓內釘固定后再視情況是否將鋼絲取出。屈髖45度屈膝90度，在脛骨結節與髕骨下緣之間縱形切開皮膚及髕韌帶，顯露進釘處，于脛骨結節髕韌帶止點上方，脛骨平臺下1厘米正中稍偏內處進釘，用開口器開口后，用髓腔擴大器適當擴髓，擴至較選用髓內釘大一號止，打入事先選好的髓內釘，釘尾與骨面平齊，裝上瞄準器，由內向外鎖入2枚鎖釘，然后上前內側和前外側鎖釘。術后不加外固定，術口疼痛減輕后即可下床扶拐不負重行走，定期攝片檢查，視骨折愈合情況決定負重程度和時間。粉碎骨折和不穩定骨折下床活動和負重時間適當延長。

結果

本組21例，隨訪19例，1例骨折延遲愈合，有1例遠端鎖釘松動，但未退出皮膚。其余骨折均在3－8個月內愈合，未發現骨折畸形愈合和術后感染，無繼發性小腿骨筋膜室綜合征及脂肪栓塞綜合征、髓內釘體和鎖釘斷裂等情況出現。術后關節功能均恢復良好。

討論

脛骨干骨折的手術治療方法很多，以往我們用鋼板、鋼絲、長螺釘、Ender氏釘、V形釘、矩形釘等治療，取得了一定的效果，但其所暴露出來的很多問題也很讓人頭痛。隨著醫療技術的不斷發展，骨折內固定材料也不斷的更新，帶鎖髓內釘的出現，給我們治療脛骨干骨折，尤其是以往不易解決的多段粉碎骨折，達到了非常滿意的效果。同時，帶鎖髓內釘為中軸固定，對骨折端的固定牢固，對骨折周圍軟組織損傷小，并能較好地控制旋轉。但帶鎖髓內釘一般適用于距脛骨平臺6 cm以下及踝關節面5 cm以上之間的各種類型的脛骨骨折［2］。本組21例全部符合這個條件，手術中均采用手動擴髓，不用電鉆擴髓，因電鉆的高速轉動會使髓腔內局部高熱，加重骨內膜損傷及骨壞死。即使用手動擴髓，至髓腔狹窄處時也應緩慢用力，以減少髓腔壓力和大量產熱而致的髓內血運損傷，依次更換大一號的擴髓鉆，當手動擴髓感到非常費力時即髓腔內的骨小梁被磨削而真正的骨皮質沒有損傷時即停止擴髓，插人小1號的髓內釘［3］。由于擴髓后可用較大直徑的髓內釘，抗彎能力增加，減少了髓內釘斷裂的發生率，同時更有利于病人早期活動。本組21例脛骨干骨折均行手動擴髓帶鎖髓內釘內固定，無脂肪栓塞和肺栓塞發生，無一例出現斷釘，所有隨訪病例全部愈合。

很多學者均認為骨折端的緊密接觸及適當的應力在骨折愈合和塑型方面起重要作用，所以主張一定時間后拆除一端鎖釘，使骨折變成動力性固定。但也有學者［4］認為，靜力固定不會增加骨不連的發生率，并提倡常規使用靜力固定，因為靜力固定也非絕對靜止，交鎖釘與髓內釘、髓內釘與骨腔面之間微動使骨折端亦產生一定微動，髓內釘本身有一定彈性，且交鎖釘與髓內釘釘孔有一定的空隙，足夠骨折端間的微動。因此應常規選用靜力固定。靜力固定改動力固定的原因有:①術后6－12周無明顯骨痂生長但相對穩定的骨折，②骨痂生長到一定程度骨折線仍清晰者。本組21例病人全部采用靜力固定，在治療過程中末行動力化，隨訪傷口均一期愈合，復查X線骨愈合滿意，無畸形愈合，且關節恢復功能理想。

自從應用帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折以來，收到了很好的效果，避免了以往用鋼板固定帶來的一系列不良反應。以往用加壓鋼板固定，需切開復位，對骨膜及軟組織剝離廣泛，造成局部抵抗力下降，且由于加壓鋼板的植入，造成皮膚縫合困難，術后感染率較高，經常出現感染后鋼板外露的現象。

作者簡介：梁純明(1967-)，男，廣西博白縣人，外科主治醫師。而帶鎖髓內釘基本可進行閉合復位，即使開放性骨折也是小切口，不需過分剝離骨膜，從而增強了局部的抵抗力。因此，筆者認為，帶鎖髓內釘治療脛骨干骨折是目前比較理想的方法。

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