新生兒靜脈留置針的臨床應用概況

【關鍵詞】 留置針；新生兒；并發癥

文章編號：1003-1383(2007)03-0330-02中圖分

類號：R 473.72文獻標識碼：A

靜脈留置針又稱套管針，因其具有減少重復靜脈穿刺、減輕病人痛苦，提高護理工作效率等優點，自1958年問世以來，在全世界范圍內得到推廣，近年在我國臨床也應用廣泛，靜脈留置針在兒科病房的應用越來越普遍，不僅僅用于輸液，還用于采血、換血等治療。本文就新生兒留置針靜脈輸液的臨床應用作一綜述。

一、穿刺血管的選擇及操作

靜脈留置針穿刺血管一般選擇相對粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關節易于固定的血管，新生兒一般選擇頭皮靜脈，包括額上靜脈、顳淺靜脈，耳后靜脈。吳香琴［1］報道顳淺靜脈、額淺靜脈位置表淺，較固定，直徑相對其他靜脈為粗，為首選留置的靜脈，而額正中靜脈逆行進針效果較好，滑車靜脈雖清楚直觀，但組織疏松，深淺不易掌握，應作為次選的血管。但對于不同疾病患兒應具體對待，趙京雷等［2］報道150例早產兒、極低出生體重兒選用腋靜脈作為留置針效果明顯優于選用頭皮靜脈或四肢淺靜脈。而崔秀云等［3］則選用頭皮靜脈、橈動脈對14例高膽紅素血癥等患兒進行換血療法，達到了理想的治療效果，留置時間為72－96 h，認為橈動脈較表淺易操作，損傷性小，但新生兒橈動脈細，不易捫清，要求操作者必須熟練掌握其解剖特點及操作技術要領。另有文獻［4］報道，對于顱內出血的新生兒，由于需要保持安靜，盡量不要搬動患兒，應避免頭皮穿刺，而選擇四肢靜脈完成留置。另外，對于嚴重脫水、外周靜脈不明顯或不充盈的新生兒宜作頸外靜脈穿刺，對于需要反復抽取血標本監測血氣分析者，建議頭皮動脈留置套管針［5，6］，這樣既不影響取血結果，還可大大提高護理工作效率。總之，對于靜脈選用的原則是選用淺表易見、粗直、彈性好、不易滑動、易于固定的血管，血管的可見長度至少有留置針的1/2長，同時還要考慮到患兒的疾病特點。

新生兒留置針的操作方法臨床上應根據具體問題具體分析，依患兒的病種與病情選擇適合的穿刺部位與改進操作方法，一般疾病的操作技術如下［7］：患兒仰臥或側臥位，先將局部毛發剃凈，并用肥皂水洗干凈，常規消毒后操作者用左手拇指、示指繃緊局部皮膚以固定靜脈兩端，右手持針，在靜脈上方15－30度進針，進針速度要慢，見回血腔有回血，降低穿刺角度，將穿刺針順靜脈走行推進少許，以保證外套管也在靜脈內，邊送套管邊退針芯，根據血管的長度盡可能把外套管送入血管中，以防滑脫。如選擇腋靜脈穿刺，其操作方法如下：將患兒置于開放式搶救臺上，將一側手臂輕輕拉直背伸，腋窩呈水平暴露，不用止血帶，左手拇指及其余四指輕握該側三角肌下緣使腋窩處皮膚繃緊，腋靜脈下方0.5－1 cm處進針，見回血后將留置針的針芯拔出，軟管輕輕送入用3M透明敷貼固定，手臂恢復自然位置。

二、留置針的留置時間

留置針的留置時間文獻報道不一，黃旺金［8］認為無特殊情況一般為一周，最長不超過8天。而留置時間的長短與穿刺血管、患兒大小、封管液差異、有無穿刺并發癥等都有一定的關系。姜玲等［9］觀察49例新生兒腋靜脈留置針應用情況后發現，留置時間最短為3天，超過10天的有7例，其中4例最長達14天，且全部患兒均無不明原因及白細胞升高現象，對4例留置長達14天的患兒進行血細胞培養和拔出的留置針軟芯細菌培養均為陰性，效果較好。張海先等［10］觀察不同穿刺部位留置效果情況顯示，頭穿刺組、腳穿刺組和手穿刺組留置時間雖無顯著性差異，但各組留置針留置時間腳穿刺組>手穿刺組>頭穿刺組。而王慧等［11］觀察60例腋靜脈留置針情況，并與60例采用頭皮靜脈、四肢淺靜脈穿刺留置作對比，結果顯示腋靜脈留置時間明顯長于頭皮靜脈、四肢淺靜脈，不良反應發生率也明顯低于對照組。劉少群［12］觀察0－13歲患兒應用靜脈留置針情況，結果顯示留置針留置時間新生兒組(3－7天)及6－13歲(4－7天)組長于1個月－2歲組(1－2天)和3－5歲組(2－3天)。魏菊英等［13］觀察120例新生兒不同封管方法對留置時間的影響，結果表明采用3 ml肝素液封管留置針的留置時間明顯長于采用2 ml肝素液封管，而且同樣為3 ml肝素液封管，只將針頭斜面進入套管針內均勻推入3 ml肝素溶液，不會引起負壓封管，留置時間可以延長。劉麗平［14］觀察398例新生兒靜脈留置針情況后認為，影響新生兒留置針留置時間的原因包括以下點：穿刺部位滲漏、腫脹；局部紅腫、輕度靜脈炎；患兒自行抓脫；出汗、沐浴致敷貼的黏性降低自行脫落；堵管；敷貼過敏等。也有學者［15］認為影響病兒留置針保留時間長短與輸入的藥物性質、患兒疾病、選擇血管、病兒自身情況、固定方式及封管技術等有關。因此，留置針的留置時間應根據患兒的具體情況而定，如穿刺部位無紅腫、靜脈炎、堵管，患兒可耐受，可適當延長置管時間。

三、常見護理問題及預防對策

1.靜脈炎 靜脈炎是靜脈留置針常見的并發癥，國內外

作者簡介：林 梅(1969-)，女，廣西桂林市人，主管護師。許多研究表明，靜脈留置針留置期間靜脈炎的發生率為3%，也有報道為24%［16］。其發生與理化、機械刺激有關，藥物刺激性強、置管時間長、免疫力低下、導管移位等均易發生。宋玉蘭等［17］報道機械性靜脈炎是由于血管較細，針頭貼附于血管壁或損傷血管壁引起；化學性靜脈炎常因輸入刺激性藥物時間過長或濃度過高，沖管不徹底，留置時間過長所致；而使用免疫抑制劑，抵抗力低下的患兒多可致細菌性靜脈炎。孔秋寒［18］也認為靜脈炎的發生除與局部用藥的酸性濃度、推注速度、藥物的刺激及免疫力低下有關外，還有一個重要的因素為操作的的無菌觀念。因此，要有效預防靜脈炎的發生，必須嚴格執行無菌操作，了解藥物的配伍禁忌及用藥的注意事項；操作時動作要輕柔，以減少對靜脈壁的損傷。同時，要加強營養支持，提高患兒機體免疫力。留置期間若發現穿刺局部有紅、腫、熱、痛應停止輸液，拔掉套管針，局部用50%硫酸鎂20 g、維生素B1210 ml，50％葡萄糖50 ml，調勻用紗布濕敷在無菌紗布上進行濕敷［18］。

2.套管阻塞 孔秋寒［18］認為輸液后以及由套管針處直接抽血化驗時，未及時推注肝素稀釋抗凝液或生理鹽水引起血液凝固，是造成套管阻塞的一大原因，而推注抗凝液量不足，或推注速度太快而導致血液回流則是另一原因。而封管方法不當也可引起堵管，封管時如果將封管針頭全部扎入留置針內，封管液推注完退出時，會使血液隨拔針時的負壓倒流入管腔內，從而導致凝血堵塞［19］。但魏菊英［13］研究顯示，只將針頭斜面進入套管針內均勻推入3 ml肝素溶液，不會引起負壓封管，留置時間可以延長。另有文獻報道新生兒哭鬧時靜脈壓增高，加之新生兒血液黏滯性高，容易發生套管針堵塞，在酸中毒時血液處于高凝狀態也容易發生堵塞［14］。另外一個引起堵管的原因是套管針在血管內折疊。由于引起套管阻塞的原因比較多，因此應加強預防：封管液要足量(3－5 ml)，推注速度要慢，封管時邊推邊退針并緩慢拔出注射針頭，使血管內壓力和留置針內壓力趨于平衡，封管液充滿整個導管腔內，防止回血現象，避免堵塞發生；或只將針頭斜面進入套管針內均勻推注封管液，避免退針時將針頭一下退出套管外，而達不到正壓封管的目的［18，20］。

3.套管針脫落及局部滲漏 穿刺后膠布固定不牢，患兒哭鬧或夜間拔出，以及選擇血管不合理，藥物的刺激或被褥和更換衣服時硬性摩擦是套管脫落的主要原因。因此，穿刺成功后用低敏的透明敷貼固定好，局部保持干燥，用長膠布固定好針尾（頭部可膠布環形固定），防止反折和患兒觸抓［18］。留置成功后護士應加強巡視，控制好輸液速度。輸入刺激性強、濃度高、高滲性、黏稠性或強縮血管的藥物及長時間持續大量地輸液患兒多應選擇頸外靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈等，必要時可選取2條以上靜脈通路，交替使用。也可用75％酒精浸濕的紗布敷于留置針透明敷貼上方，至輸液完畢，輸液過程中要保持紗布濕潤。若局部腫脹明顯應立即拔掉套管針，重新更換穿刺部位，并局部進行冷敷或涂京萬紅軟膏，3－5次/日，一般12－24 h恢復正常，無不良后果［20］。

隨著該項護理技術的深入開展，靜脈留置針在各方面得到了進一步的應用，如Y型頭皮留置針用于新生兒全胃腸營養，頭皮式套管針用于新生兒外周靜脈同步換血療法，甚至在嬰幼兒CT增強中得到應用，但其在應用過程中出現的護理問題應引起重視，如何減少其并發癥的發生，如何提高其穿刺成功率，延長留置時間尚需護理人員在臨床工作中不斷地去研究。相信隨著該項技術在臨床護理的進一步實踐，它將會取得更新的進展。

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