椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥２６２例的體會

【摘要】 目的 總結(jié)椎間盤鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的體會，探討其手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中技術(shù)操作要點和并發(fā)癥。

方法 采用后路椎間盤鏡系統(tǒng)對腰椎間盤突出癥患者施行椎間盤摘除術(shù)，對其臨床療效進行分析。結(jié)果 本組262例患者均獲得隨訪，優(yōu)213例，良35例，差14例，優(yōu)良率94.65%，術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂4例，神經(jīng)根損傷1例，神經(jīng)根激惹2例。結(jié)論 椎間盤后路鏡系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥，具有高效、微創(chuàng)、安全可靠、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 椎間盤鏡；腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)

文章編號：1003-1383(2007)03-0278-02中圖分

類號：R 681.53文獻標(biāo)識碼：A

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的主要原因之一。目前微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥已經(jīng)成為重要的治療手段。我院于2001年4月至2005年12月采用椎間盤鏡系統(tǒng)(MED)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥262例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組262例，男153例，181個椎間盤，女109例，126個椎間盤；年齡20－72歲，平均43歲。分型：旁側(cè)型289個椎間盤，中央型18個椎間盤。突出部位：L3－422例，L4－5169例，L5－S171例。腰痛伴下肢疼痛麻木230例，單純下肢疼痛、麻木32例，有間隙性跛行38例，直腿抬高試驗陽性213例，拇趾背伸肌力下降21例，趾屈肌力下降16例。

2.手術(shù)方法 取患側(cè)在上的側(cè)臥位，在持續(xù)硬外麻下用C臂X線機透視定位，確認間隙并描記后，常規(guī)消毒鋪巾，于病椎節(jié)段脊柱中線旁0.5－0.8 cm做長約1.5－2 cm切口，切開皮膚及腰脊筋膜，用食指伸入切口鈍性分離至椎板探知間隙寬窄，插入定位針，順序?qū)U張管逐級插入于椎板，同時剝離椎板外肌肉，最后放入工作套管與自由臂相連固定，取出擴張管，則建立工作管道，接入光源、內(nèi)窺鏡及視頻監(jiān)測系統(tǒng)。用髓核鉗清理工作通道內(nèi)的軟組織，顯露椎板及黃韌帶，咬除上位椎板下份及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，清除黃韌帶，顯露硬脊筋并探查神經(jīng)根及突出的椎間盤，將神經(jīng)根牽開，切取椎間盤髓核，對于中央型突出可用帶角度嘴的髓核鉗和反向刮匙仔細摘除，對椎體后緣增生嚴重或是椎間盤突出伴骨化形成骨贅壓迫神經(jīng)，可用弧型椎板咬骨鉗，反向刮匙等去除。對合并神經(jīng)根管狹窄者，可沿神經(jīng)根管去向，擴大神經(jīng)根管，探查神經(jīng)減壓情況，神經(jīng)根有一定的松馳度。止血并用無菌生理水反復(fù)沖洗后，放置橡皮條引流，拔出工作導(dǎo)管，縫合切口。

結(jié)果

本組病例手術(shù)時間30－150 mim，平均65 mim，術(shù)中出血50－170 ml，平均86 ml，每間隙出血量15－160 ml，平均55 ml，住院時間平均8天。隨訪3－22個月，平均13個月。切口均一期愈合，按1994年中華骨科學(xué)會脊柱外科學(xué)組制訂的手術(shù)療效標(biāo)準［1］：優(yōu)：術(shù)前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經(jīng)功能恢復(fù)，并能恢復(fù)原來的工作和生活；良：術(shù)前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗和神經(jīng)功能部分改善，不能恢復(fù)原來的工作和生活；差：治療無效或癥狀加重，有關(guān)體征無改善。本組優(yōu)213例，良35例，差14例，優(yōu)良率94.65%，1例術(shù)中損傷神經(jīng)根，術(shù)后康復(fù)治愈；2例神經(jīng)根激惹；4例術(shù)中神經(jīng)根處硬膜小裂口撕裂傷，滲漏腦脊液少量，術(shù)后未發(fā)生腦脊液滲漏；1例糖病患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性椎間隙感染；4例腰腿痛復(fù)發(fā)，再次開放手術(shù)治愈。

討論

1.手術(shù)適應(yīng)證 外科微小創(chuàng)傷手術(shù)是當(dāng)今外科手術(shù)的發(fā)展方向。自椎間盤鏡(MED)手術(shù)于1997年引入我國［2］后得到了迅速的推廣，但它與常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥相同［3］。本組應(yīng)用的熟練腰椎后路鏡技術(shù)進行手術(shù)，并嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)證：①各種類型的腰椎間盤突出癥，癥狀嚴重，經(jīng)嚴格保守治療3個月以上無效或反復(fù)發(fā)作者，其中包括突出型、脫出型和游離癥型，最佳適應(yīng)證為單節(jié)段后外側(cè)型腰椎間盤突出癥［2］；②合并側(cè)隱窩狹窄者；③影像學(xué)檢查為腰椎間盤突出者；④根性疼痛及其他神經(jīng)癥狀體征與受累椎間盤水平相一致者。

2.術(shù)中出血處理 椎管內(nèi)分布有非常豐富的血管網(wǎng)，尤其是椎管內(nèi)靜脈呈網(wǎng)狀分布極易造成椎管內(nèi)出血，少量出血即可致術(shù)野不清，難以操作，因此術(shù)中除中腹部不要受壓外，暴露神經(jīng)根時動作要輕柔，不能反復(fù)剝離，盡量從椎管外向內(nèi)剝離，必要時將靜脈叢用雙極電源切斷，如術(shù)中不慎損傷椎管靜脈叢，又不宜用雙極電凝止血，且滲血較多者，可用棉片壓迫并用冰鹽水反復(fù)沖洗后一般可止血［4］。倪建國比較了椎間盤鏡手術(shù)與開放手術(shù)的近期療效，二者具有相同的臨床效果，但椎間盤鏡能明顯減少術(shù)中的出血量。本組平均單間隙出血量為55 ml，所有病例術(shù)中術(shù)后無需輸血。

3.側(cè)隱窩狹窄處理 對于椎間盤突出伴有側(cè)隱窩狹窄，初期開展MED手術(shù)時易忽略。本組有4例術(shù)后出現(xiàn)腰腿痛

作者簡介：朱賢康(1965-)，男，廣西玉林市人，主治醫(yī)師。即為在初期開展MED手術(shù)時的病例，當(dāng)時不能處理好側(cè)隱窩狹窄的問題，我們的經(jīng)驗是：針對MED的視野限制，側(cè)隱窩減壓時有損傷神經(jīng)根的可能，因此采用2種方法：一種是在切除側(cè)隱窩后壁黃韌帶前，先在黃韌帶的表面進行骨質(zhì)咬除，這樣由于神經(jīng)根位于黃韌帶深面，減壓時不會損傷神經(jīng)根，待減壓后再進行黃韌帶的切除；另一種方法是先顯露神經(jīng)根，在直視神經(jīng)根下進行側(cè)隱窩減壓。本組有1例損傷部分神經(jīng)，是在初期開展MED手術(shù)時沒有采取上述方法所致。對于術(shù)中有骨性狹窄者，減壓一定要充分、徹底。神經(jīng)根減壓后一定要完全松解，活動度要恢復(fù)。其鏡下表現(xiàn)為：因受壓而變扁或彎曲的神經(jīng)根由灰暗轉(zhuǎn)為白色并可見光澤，神經(jīng)根外形恢復(fù)常態(tài)，其伴行怒張靜脈亦隨之恢復(fù)，是減壓徹底的標(biāo)準［5］。

4.并發(fā)癥預(yù)防措施 本組主要并發(fā)癥是：①腦脊液漏：發(fā)生的主要原因為黃韌帶與硬脊膜粘連，術(shù)中應(yīng)先用神經(jīng)剝離子仔細分離硬脊膜粘連后，再沿神經(jīng)根發(fā)出部位的外上方開始咬除椎板，再咬除黃韌帶，摘除中線或?qū)?cè)后縱韌帶前方突出的髓核時要用寬的神經(jīng)拉鉤牽開神經(jīng)根硬膜。②神經(jīng)根損傷與神經(jīng)根激惹綜合征［6］：神經(jīng)根激惹綜合征是早期常見的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)操作輕，神經(jīng)根牽拉時不能過中線，不能過度牽拉神經(jīng)根，過度牽拉已處于極度緊張的神經(jīng)根，也是引起損傷的原因之一。此外，用帶神經(jīng)拉鉤吸引器牽拉硬膜時，應(yīng)放開拉鉤側(cè)孔，不可用力過猛或吸引時間過長［7］。

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