結(jié)腸癌致腸梗阻２６例外科治療體會(huì)

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌；腸梗阻；外科治療

文章編號(hào)：1003-1383(2007)02-0179-02

中圖分類號(hào)：R 735.3⁺5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

結(jié)腸癌致腸梗阻是結(jié)腸癌晚期常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，也是老年人腸梗阻的最常見(jiàn)原因。由于起病隱匿，發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前較難確診，常延誤診治時(shí)機(jī)，給臨床處理帶來(lái)困難，預(yù)后差。我院1996年1月—2006年11月共收治結(jié)腸癌致腸梗阻26例，其中25例采用一期切除吻合術(shù)，療效滿意，現(xiàn)將外科治療體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組26例，男19例，女7例，年齡26—78歲，平均54歲，其中60歲以上17例。發(fā)病到就診時(shí)間2—21天。全組病例均有腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等完全或不完全性腸梗阻表現(xiàn)。伴嘔吐7例，腹部壓痛20例，腹肌緊張7例。術(shù)前均行立位腹部平片或透視證實(shí)低位腸梗阻。左半結(jié)腸梗阻17例，右半結(jié)腸梗阻11例。完全性腸梗阻17例，不完全性腸梗阻9例。腫瘤按Dukes分期：B期10例，C期16例。本組病理檢查26例，病理結(jié)果：腺癌16例，粘液癌7例，未分化癌3例。入院時(shí)伴有高血壓病2例，慢性支氣管炎2例，電解質(zhì)紊亂4例，心律失常1例，前列腺肥大4例。

2.術(shù)前準(zhǔn)備 ①禁食，持續(xù)胃腸減壓。②糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂，包括補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。③防治感染，選擇抗厭氧菌及革蘭氏陰性桿菌為主的抗生素，術(shù)前靜脈使用頭孢曲松鈉及甲硝唑，術(shù)時(shí)超過(guò)2小時(shí)追加一次。④對(duì)不完全性腸梗阻者予肥皂水灌腸及口服適量石臘油潤(rùn)滑性輕瀉劑，禁服甘露醇或蓖麻油。

3.治療方法及手術(shù)方式 26例均在硬膜外麻或氣管插管全麻下，打開(kāi)腹腔探查。26例行梗阻擴(kuò)張的結(jié)腸減壓及灌洗。術(shù)中查明癌腫部位及周圍器官無(wú)轉(zhuǎn)移后可行根治術(shù)，按常規(guī)游離病變結(jié)腸，距離癌腫部位下約10 cm結(jié)扎切斷結(jié)腸，將帶腫瘤結(jié)腸段移至切口外置入消毒盆，于腫瘤近端切開(kāi)腸壁引出腸內(nèi)容物。切除闌尾。先于盲腸壁作一漿肌層荷包縫合后切開(kāi)腸壁插入一粗導(dǎo)尿管，收緊荷包縫線以防止腸內(nèi)容物外溢污染，用大量生理鹽水從導(dǎo)尿管快速滴注沖洗腸腔，并用手推擠排盡腸腔內(nèi)容物，直至排出物呈現(xiàn)澄清液為止，再用0.2%甲硝唑液滴入灌洗腸腔。遠(yuǎn)端腸段用生理鹽水灌洗清除糞便。術(shù)中探查右半結(jié)腸癌11例，均行一期切除吻合術(shù)。左半結(jié)腸癌15例，行一期切除吻合術(shù)14例，行左半結(jié)腸切除，近端結(jié)腸造瘺，關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸備二期吻合1例。

結(jié)果

本組26例結(jié)腸癌致腸梗阻行一期切除吻合的右半結(jié)腸、左半結(jié)腸25例，均治愈，無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺。一期切除左半結(jié)腸，近端結(jié)腸造瘺，關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸備二期吻合1例術(shù)后恢復(fù)良好，腸造瘺口排便通暢，無(wú)造瘺口回縮或壞死。 術(shù)后3個(gè)月行二期吻合術(shù)。 術(shù)后發(fā)生腹腔感染1例，切口感染3例，腸粘連不完全性腸梗阻3例，均經(jīng)保守治療治愈。

討論

結(jié)腸癌是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，結(jié)腸癌并腸梗阻者約占結(jié)腸癌的8%—23%。由于腸梗阻常引起體液?jiǎn)适А⒏腥尽⒅卸尽⒂行аh(huán)血量減少而致呼吸循環(huán)功能障礙，而且結(jié)腸梗阻多為閉袢性，腸壁薄，血供差，腸內(nèi)含有大量細(xì)菌，易引起各種并發(fā)癥。此外，結(jié)腸癌伴腸梗阻多見(jiàn)于老年人，本組60歲以上17例，占65.4%，老年患者由于合并癥多，器官代償功能低下，常伴有低蛋白血癥和水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，手術(shù)耐受性差，容易發(fā)生手術(shù)后并發(fā)癥。急診手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于擇期手術(shù)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，急診手術(shù)的并發(fā)癥高達(dá)66.1%，明顯高于擇期手術(shù)的37.2%。并發(fā)癥高的主要原因?yàn)榧痹\手術(shù)腸道準(zhǔn)備不充分，傷口感染和腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率明顯增高，這兩種并發(fā)癥都跟術(shù)中污染有關(guān)［1］。因此，需做好術(shù)前充分準(zhǔn)備，即糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，胃腸減壓和適宜的腸道準(zhǔn)備，其中靜脈應(yīng)用抗生素尤其重要。 本組僅有7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，占26.9%。由于結(jié)腸腫瘤性腸梗阻部分系飲食不節(jié)及腫瘤表面感染水腫，致在原來(lái)腸腔狹窄基礎(chǔ)上加劇或長(zhǎng)期飲食不當(dāng)，糞便干結(jié)而引起腸梗阻，這部分患者經(jīng)使用抗生素、胃腸減壓、肥皂水灌腸等處理后常可緩解。本組術(shù)前有5例經(jīng)灌腸等處理后腹脹緩解，病情較穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)好。因此筆者認(rèn)為結(jié)腸腫瘤性腸梗阻在病情允許的情況下，可先給予非手術(shù)治療，盡可能使之緩解，如1—3 d不能緩解或病情加重則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

結(jié)腸癌性梗阻時(shí)，由于腸管極度擴(kuò)張，容易發(fā)生血運(yùn)障礙及缺血壞死而妨礙手術(shù)顯露及操作。因此有效的腸道減壓能減輕腸管張力，恢復(fù)血運(yùn)。術(shù)中腸道減壓灌洗是清除梗阻腸段內(nèi)容物，充分腸減壓，抗生素清潔腸道，使患者腸道細(xì)菌降至完全進(jìn)行結(jié)腸吻合的水平［2］，并改善腸管血運(yùn)，減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。術(shù)中腸道減壓的方法有穿刺、切開(kāi)、插管、結(jié)腸袢外置造瘺減壓等。彭淑牖等［3］認(rèn)為結(jié)腸袢外置造瘺減壓是一種徹底快速而無(wú)污染的腸減壓術(shù)。本組26例切除腫瘤及腸管后，將帶腫瘤結(jié)腸段移至切口外置，盲腸插管充分灌洗，除1例外，均行一期切除吻合，無(wú)一例瘺發(fā)生。

結(jié)腸癌性梗阻手術(shù)的目的是解除梗阻，根治腫瘤，改善患者生活質(zhì)量。有報(bào)道一期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和病死率明顯低于分期手術(shù)［4］，因此許多作者對(duì)結(jié)腸癌都爭(zhēng)取選擇一期切除吻合。只要患者全身情況良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，病變局限，腸管血運(yùn)好，水腫輕，對(duì)右半結(jié)腸和橫結(jié)腸癌并腸梗阻行一期切除吻合是完全安全可靠的［5］。本組11例右半結(jié)腸癌行一期切除吻合術(shù)后均無(wú)吻合口漏發(fā)生。左半結(jié)腸癌并腸梗阻，采取一期切除吻合的術(shù)式，已越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床。對(duì)梗阻時(shí)間較短，腸管擴(kuò)張、水腫不明顯，腸管血運(yùn)較好者，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中腸道灌洗充分，保證吻合口無(wú)張力，術(shù)前術(shù)后正確應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，該術(shù)式還是安全可行的。本組14例左半結(jié)腸癌行一期切除吻合術(shù)后，無(wú)吻合口漏發(fā)生。而對(duì)全身情況差，合并重要器官功能不全，梗阻時(shí)間長(zhǎng)，感染中毒重，腸管炎癥、水腫嚴(yán)重，腸管灌洗不滿意，對(duì)吻合口愈合有疑慮者應(yīng)行左半結(jié)腸一期切除，Hartmann結(jié)腸造瘺，待二期手術(shù)。本組1例行左半結(jié)腸癌一期切除，Hartmann結(jié)腸造瘺術(shù)后效果良好。

總之，結(jié)腸癌致腸梗阻的外科手術(shù)治療要根據(jù)病人的具體情況選擇合理術(shù)式。結(jié)合本組資料，我們的體會(huì)是：①充分術(shù)前準(zhǔn)備，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂、低蛋白血癥、貧血，改善全身營(yíng)養(yǎng)，如病情允許應(yīng)先行非手術(shù)治療，最好能轉(zhuǎn)為非急癥手術(shù)。②手術(shù)時(shí)盡可能爭(zhēng)取行一期切除吻合術(shù)，術(shù)中做好腸腔減壓，充分灌洗，改善腸壁血運(yùn)，防止腹腔污染，保證腸吻合端口血運(yùn)，吻合口對(duì)合完整，無(wú)張力。③對(duì)全身狀況差，已有腸壁壞死穿孔，腹腔污染嚴(yán)重或重要器官功能不全者，Hartmann術(shù)式仍是目前最常用的術(shù)式，避免腫瘤轉(zhuǎn)移延誤治療。④加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，尤其是呼吸道護(hù)理，術(shù)后早擴(kuò)肛，早排氣，早進(jìn)食，有利于吻合口的愈合和減少術(shù)后并發(fā)癥。

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