淺談護理記錄潛在法律性問題與對策

【關(guān)鍵詞】 護理記錄；法律性問題；對策

文章編號：1003-1383(2007)02-0218-03

中圖分類號：R 473.72文獻標識碼：B

2002年9月1日，《醫(yī)療事故處理條例》(簡稱條例)正式實施，《條例》第十條規(guī)定［1］：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單……護理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。”護理記錄是患者入院至出院期間，護士對患者實施護理、治療過程的客觀、真實和動態(tài)的記錄［2］。護理記錄是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作中醫(yī)方舉證的重要資料之一［3］。通過對我院100份出院病歷中護理記錄的分析，發(fā)現(xiàn)存在客觀性、真實性、完整性、及時性和準確性（簡稱 “五性”）缺陷的問題較普遍，應(yīng)引起我們的重視，必須采取主動防范措施，提高護理記錄書寫質(zhì)量和法律效用，降低護理風險。

資料與方法

隨機抽取2005年7月至12月我院兒科、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科等9個科室住院病人出院病歷100份，其中一般患者護理記錄單70份，占70%，危重病人護理記錄單30份，占30%。以《條例》、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范手冊》第2版、我院制定《護理文書書寫規(guī)范》實施細則及護理記錄質(zhì)量控制標準為依據(jù)進行檢查。

護理記錄中潛在的法律性問題

1.護理記錄真實性缺陷 護理記錄具有一定的科學(xué)性，要求所記錄在案的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚，并能準確的反映病人的客觀狀況及護士為病人提供護理服務(wù)的真實過程［4］。100份護理記錄中有21份存在記錄失真性缺陷，占21%。表現(xiàn)有字跡不清、涂抹、粘刮，記錄與病人病情、護理常規(guī)、醫(yī)囑或其它護理文書（如體溫單）不符，代簽名如巡回護士代器械護士，實習生或進修生代教師簽名，抄醫(yī)療記錄或憑空想象，主觀臆斷，缺乏嚴謹性和真實性。

2.護理記錄客觀性缺陷 護士在書寫護理記錄時，要客觀反映病人病情治療及護理過程。100份護理記錄中有32份(占32%)存在客觀性缺陷問題。護士對主、客觀性資料的基本概念模糊，仍用書寫交班報告式的回顧性記錄，沒有體現(xiàn)“寫你所做，做你所寫”，主觀臆斷性記錄較多，如“生命體征平穩(wěn)、體溫高熱、睡眠好、無缺氧征、吃奶好、二便正常、病重請下班注意觀察”等，沒有對所測量數(shù)據(jù)、病人客觀表現(xiàn)以及治療護理過程的客觀記錄，此類具有客觀性缺陷的法律文件可靠性不強。

3.護理記錄完整性缺陷 對病人所施的一切護理與觀察的結(jié)果記錄、前后內(nèi)容應(yīng)連續(xù)、完整。危重、病情突然變化及死亡病人等等護理糾紛高發(fā)人群的護理記錄完整性更為重要。100份護理記錄中有40份(占40%)具有不同程度的記錄完整性缺陷。沒有應(yīng)用護理程序思維模式書寫的交班報告式的護理記錄仍普遍存在。主要有幾種形式：①有護理問題，無護理措施及效果記錄的完整性缺陷：如體溫39.9℃或血壓165/110 mmHg。沒有處理或護理措施的記錄。②有處理或護理措施，無病情變化或護理問題及效果記錄的完整性缺陷：如8 Pm遵醫(yī)囑口服心痛定10 mg。沒有用藥后效果的觀察記錄。③有護理問題及措施，無護理效果記錄的完整性缺陷：如上午9∶00安靜下胎心率180次/分，12小時胎動數(shù)9次，9∶05分報告××醫(yī)生，9∶10分遵醫(yī)囑給孕婦鼻塞吸氧，2 L/分，30分鐘。沒有吸氧30分鐘后胎心率復(fù)測結(jié)果記錄。④病情觀察、治療或護理措施記錄的完整性缺陷：如孕婦主訴陰道有液體流出，抬高臀部后陰道流液停止。沒有記錄陰道流液及報告醫(yī)生的時間，流出液顏色、氣味及性狀，抬高臀部的高度記錄。上午7∶30分留置尿管，下午4∶00拔除尿管，病人能自行排尿。沒有插尿管前和拔尿管后尿管完整性、注入或抽出氣囊（水囊）內(nèi)的氣體名稱（液體名稱、量）等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的記錄。留置胃管等介入性護理操作及輸血等特殊治療過程觀察記錄均存在完整性缺陷問題。此外，護理記錄存在連貫性的缺陷，如上一班給高熱病人采取降溫措施，下一班沒有對病人體溫復(fù)測結(jié)果的記錄。

4.護理記錄準確性缺陷 護理記錄的準確性要求書寫內(nèi)容符合患者診療護理的實際過程［5］。本組100份護理記錄中有12份(占12%)存在準確性缺陷問題。其中，有2份(占16.6%)為術(shù)前診斷與術(shù)后診斷、醫(yī)療、病房護士護理記錄與手術(shù)護理記錄不相符或不準確，有1份(占8.3%)為病人出、入院時間、危重病人病情變化時間、報告醫(yī)生時間、搶救時間存在護理記錄與醫(yī)療或其它護理文書（體溫單）不符及搶救用藥的不準確。如術(shù)前護理記錄病人診斷為急腹癥，術(shù)后醫(yī)療診斷為腸套疊，護理記錄無更改。護理記錄上午9∶00患兒心率180次/分，呼吸60次/分，口周及面色紫紺，醫(yī)療記錄上午9∶20分護士報告患兒病情變化，心率160次/分，呼吸62次/分。對病情變化、搶救、死亡、治療護理的時間、關(guān)鍵環(huán)節(jié)不準確等記錄，均是最嚴重、最容易引起護理糾紛，造成院方舉證不利的因素。

5.護理記錄及時性缺陷 護理記錄不及時將使護理人員處于被動，特別是搶救護理記錄。《條例》明確規(guī)定“于搶救患者畢6 h內(nèi)據(jù)實補記并標明”。一旦發(fā)生護理糾紛訴訟，護理記錄將被封存，不能修改［6］。及時書寫護理記錄是保證記錄真實、準確、完整的條件之一。在臨床工作中存在以護理工作繁鎖、人員緊缺等為由，不及時完成護理記錄的問題，必須高度重視。

對策

1.加強培訓(xùn)，提高護士法律及護理風險防范意識 隨著《條例》以及配套法律法規(guī)的實施，病人法律意識明顯增強，而護士不熟悉國家醫(yī)療法律法規(guī)，不直接參與護理糾紛的處理，封閉式處理糾紛的管理方式，并因護士抱著護士少，工作忙，沒有時間也沒有必要將實施的護理、治療過程記錄，能少寫盡量少寫甚至不寫的思想等原因，不能從法律的角度去審視護理記錄中潛在的法律問題，護士法律意識在一定程度上滯后于部分病人，然而有缺陷的護理記錄使護士在護理糾紛中承擔了本不該承擔、本可以避免的法律責任。因此應(yīng)將《條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《藥品管理法》等國家醫(yī)療法律法規(guī)列入護士培訓(xùn)計劃，定期進行護理風險教育。組織學(xué)習有關(guān)護理規(guī)章制度、護理記錄書寫規(guī)范、診療護理常規(guī)及操作規(guī)程。這也是醫(yī)療質(zhì)量管理年要求重點管理的內(nèi)容之一。我院成立三級培訓(xùn)管理組織機構(gòu)，制定培訓(xùn)計劃，并組織落實。如聘請醫(yī)院法律顧問為護士進行了有關(guān)護理記錄中潛在的法律性問題及護理糾紛防范與處理等專題講座。護理部通過護士長例會將護理糾紛發(fā)生的過程、原因分析及整改措施向全院護士通報，對護士進行相關(guān)法律法規(guī)考試，不斷提高護士法律及護理風險防范意識，保證護理記錄的真實性、可靠性，有效地回避護理風險。

2.提高護士護理記錄書寫規(guī)范化能力 扎實的護理文書書寫基本功、護理文書書寫規(guī)范化是保證護理記錄質(zhì)量的前提條件。護理文書書寫方法的改進很大方面是護士思維方式的一個大改革，而護士在長久以來所養(yǎng)成的固定思維模式和相對較低的文化素質(zhì)是護理文書書寫的最大障礙［7］。此外，護士沒有接受正規(guī)文書書寫培訓(xùn)，不熟悉護理記錄書寫規(guī)范，正確理解和運用護理程序上也存在缺陷和誤區(qū)，護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范不熟悉，落實不到位等等原因，均是造成護理記錄書寫客觀性、完整性缺陷的主要因素。因此，護理部以專題講座、護理查房、護理病歷討論以及晨會提問等多種形式加強對護士長、護理骨干在護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、護理記錄規(guī)范化書寫以及正確理解和運用護理程序來觀察、收集和書寫護理記錄的思維模式等方面的培訓(xùn)，同時，加強對護士業(yè)務(wù)知識及綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，有計劃組織護士進行專業(yè)知識的學(xué)習，鼓勵參加護理大專或本科高學(xué)歷的學(xué)習，從而達到提高護士護理記錄書寫基本功，適應(yīng)運用護理程序書寫護理記錄的思維方式改革，使護理記錄書寫規(guī)范化，減少客觀性、完整性缺陷的潛在法律性問題，保證護理記錄書寫質(zhì)量的目的。

3.建立完善質(zhì)控體系，加強對質(zhì)量全程控制與管理 護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理文書質(zhì)控管理是護理管理的重要組成部分［8］。檢查發(fā)現(xiàn)，護理管理者及護士對護理記錄質(zhì)量控制的重要性認識不足，如護理記錄質(zhì)量控制審簽均為病區(qū)護士長一人包辦，此外，因?qū)ψo理記錄書寫規(guī)范及質(zhì)量控制標準不熟悉，病區(qū)護士緊缺，整體結(jié)構(gòu)比例欠合理如中高級職稱護士少等因素，造成對護理記錄質(zhì)控管理起關(guān)鍵作用的基層質(zhì)控流于形式，使存在“五性”缺陷的潛在法律性問題的護理文書“帶病”歸檔。一個切實可行的質(zhì)量標準在質(zhì)量控制過程中是必不可少的，是質(zhì)量控制的依據(jù)。護理文書質(zhì)量標準包括規(guī)范護理記錄單各個環(huán)節(jié)的書寫要求、重點及分值。我院以衛(wèi)生部及本省制定的《護理文書書寫規(guī)范》及本院的《護理文書書寫規(guī)范》細則為指導(dǎo)原則，制定了護理記錄質(zhì)量控制標準，并組織全員培訓(xùn)，重點培訓(xùn)基層護理管理者及護理骨干，掌握質(zhì)量控制標準。進一步建立和完善了護理記錄質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，實行院—大科—病區(qū)三級質(zhì)控管理體系，抓好基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)及終末三個環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，轉(zhuǎn)變只重視終末質(zhì)量，忽略基礎(chǔ)和環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的舊模式，遵守環(huán)環(huán)相扣，疏而不漏是環(huán)節(jié)管理的原則，使護理記錄中潛在法律性問題在形成文書過程中得以糾正，保證記錄的終末質(zhì)量。各級質(zhì)控小組運用PDCA管理方法，對護理記錄質(zhì)量進行有計劃、實施、檢查及處理地循環(huán)控制，以解決問題為質(zhì)控最終目的，對發(fā)現(xiàn)的問題及時分析和整改，對護理記錄書寫質(zhì)量目標進行統(tǒng)計與測評，并將結(jié)果通過護士長會議或科內(nèi)會議向護士通報，充分調(diào)動護士參與管理的積極性。我院2002年引入ISO（國際標準化組織）9001：2000標準，對我院護理記錄質(zhì)量進行國際化、科學(xué)化及規(guī)范化管理， 培養(yǎng)護士“做你所寫，寫你所做”實事求是的工作作風， 體現(xiàn)人人參與管理，持續(xù)改進的管理新理念，保證護理記錄 “五性” 的完整。

我院護理記錄中存在客觀性、真實性、完整性、及時性和準確性缺陷，因此，提出普法及護理記錄書寫規(guī)范培訓(xùn)，規(guī)范護理行為；制定具體的護理記錄書寫規(guī)范及相應(yīng)質(zhì)量標準；抓好文書基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)及終末全程質(zhì)量的控制等相應(yīng)管理對策。達到增強護士法律法規(guī)及自我保護意識，護理記錄水平提升，體現(xiàn)護理記錄的“五性”原則，提高護理記錄質(zhì)量，提供有效的法律憑證，主動負責的對策能有效地降低護理風險的結(jié)果。

本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。