自發性膀胱破裂２５例的診斷和治療

【關鍵詞】 自發性；膀胱破裂；診斷治療

文章編號：1003-1383(2007)02-0176-02

中圖分類號：R 694.6文獻標識碼：B

自發性膀胱破裂是指非外傷性和醫源性損傷的膀胱破裂，臨床上較少見，發病急，病情變化復雜，易誤診［1］。為提高對本病的認識，現將我院1990年2月至2006年5月共收治的25例病人，就其原因，診斷與治療分析討論如下。

臨床資料

1.一般資料 本組病人男20例，女5例，年齡22—76歲，其中60歲以上14例。病程5 h—9 d，平均2.3 d。腹膜內型膀胱破裂者22例，腹膜外型膀胱破裂者3例。破裂原因：泌尿系結核2例，膀胱腫瘤3例，前列腺增生及膀胱頸梗阻引起急性尿潴留者6例，腦外傷、腦血管病后遺癥2例，酒醉引起10例，妊娠分娩2例。合并膀胱結石3例，心臟病2例，腎功不全2例，糖尿病3例，高血壓病5例。2例孕產婦膀胱破裂在剖宮產時發現。

2.臨床表現 突發持續下腹部痛伴惡心嘔吐15例，酒醉醒后訴腹痛5例，會陰部、下肢痛3例，排尿困難和不能自行排尿21例，血尿6例，20例有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張腹膜刺激征，有移動性濁音18例，休克表現者4例。

3.輔助檢查 血常規WBC計數４.7—21.2×10⁹/L，尿常規紅細胞10—滿視野，白細胞5—27/HP個，BUN、Cr明顯高于正常者9例，BUN 8.2—17.3 mmol/L。B超檢查21例，腹腔內積液16例，膀胱前腔積液3例，正常2例，膀胱結石3例，前列腺增生8例，診斷腹膜內型膀胱破裂15例，腹膜外型膀胱破裂3例，其中5例加行導尿術注水法檢查。腹部透視20例，發現右膈下少量氣體2例。18例行膀胱造影，示腹膜內型14例，腹膜外型者2例，正常2例。腹穿18例抽出淡紅色血性液16例。19例導尿管可順利插入膀胱，15例導出淡紅色尿液，4例導出淡黃色尿液。

4.治療方法 25例患者均行膀胱破裂修補術，切除炎癥和壞死病變的膀胱組織，閉合膀胱缺損。3例膀胱腫瘤患者行膀胱部分切除術，術后膀胱內灌注5-Fu，隨訪膀胱鏡檢2年無復發。6例前列腺增生患者中3例同時行前列腺摘除術，另3例因病情重未能摘除前列腺，術后藥物治療不佳，反復發生急性尿潴留而再次入院行前列腺摘除。膀胱結石者同時行結石取出術。所有病例均留置導尿管引流尿液，腹膜內型者行腹腔引流術，腹膜內型、腹膜外型均行恥骨后膀胱前間隙引流術，同時輸液抗休克，應用抗生素抗感染，糾正電解質紊亂等綜合治療。

結果

術中證實腹膜內型22例，腹膜外型3例，裂口0.7 cm

作者簡介：羅象龍(1968-)，男(瑤族)，廣西恭城人，主治醫師，醫學學士?！? cm，平均3.2 cm，破裂位于膀胱頂者15例，膀胱前壁4例，右側壁2例，左側壁3例，后壁1例。24例治愈出院，1例老年患者病程9天，合并肝硬化，糖尿病，感染嚴重，出現敗血癥，感染性休克而死亡。

討論

1.破裂病因、部位及發病機理 自發性膀胱破裂發生的兩個條件即膀胱膨脹及腹內壓驟升。其常見原因是：①膀胱壁病變:如炎癥、結核、腫瘤等；②下尿路梗阻：如前列腺增生、尿道結石、尿道狹窄、腫瘤等；③神經源性膀胱：如腦外傷后遺癥、急性脊髓炎等；④無病理基礎的膀胱：如暴飲啤酒、酒醉后膀胱高度充盈破裂。老年人以膀胱壁病變及下尿路梗阻多見［2］，青壯年常因酒醉引起。其破裂機制為：①膀胱本身病變使膀胱壁炎癥變薄、壞死而破裂穿孔。②膀胱頸梗阻和神經源性膀胱使膀胱壁變薄，出現小梁，憩室等，因急性尿潴留膀胱極度膨脹而破裂。③飲酒因酒精的利尿作用，膀胱內尿液聚增；醉酒后大腦皮質神經中樞受抑制，尿意感覺遲鈍，并間接抑制了脊髓排尿中樞，加重了尿潴留，當變動體位，嘔吐等腹肌用力過急時，使膀胱內壓力增高，造成膀胱破裂。自發性膀胱破裂分為腹膜內型和腹膜外型兩類，以腹膜內型多見，破裂部位常位于膀胱頂部和前壁，無基礎病變的膀胱破裂均為腹膜內型及頂部破裂［3—5］，鑒于膀胱側壁及下壁均有骨骼和肌肉保護，故只有腹膜覆蓋的頂部最薄弱而易破裂。

2.臨床表現及診斷方法 自發性膀胱破裂缺發特殊癥狀，腹膜內型主要表現為腹膜炎，且發病急，病情變化復雜，容易誤診為其他急腹癥。本組誤診潰瘍病穿孔3例，急性闌尾炎2例，肝硬化腹水2例。腹膜外型主要表現為尿外滲引起的膀胱周圍蜂窩組織炎。依據詳細的詢問病史，全面系統的體格檢查，輔助檢查分析容易確診。筆者認為本病的診斷有下列幾點：①突發持續性下腹部痛，腹膜外型者尚有會陰痛，下肢痛，排尿困難或血尿。②查體有腹膜刺激征和移動性濁音陽性，腹膜外型可出現下腹部膀胱周圍水腫、壓痛。③診斷性腹腔穿刺有腹水，腹膜炎且疑有自發性膀胱破裂者行腹腔穿刺，抽出液體為淡黃色或淡紅色。④導尿試驗，插入尿管后無尿液流出或僅少量血尿則膀胱破裂可能性大。注水試驗（注入200—300毫升鹽水）停留10分鐘，抽出液體不符合提示膀胱破裂。但腹水逆流或尿管進入到膀胱破裂處及腹膜內，或裂口小，血塊及組織填塞可能出現假陽性。⑤尿常規均有鏡下血尿。由于腹水在腹腔內重吸收，引起BUN、Cr異常增高，造成假性腎衰，是診斷腹膜內型膀胱破裂的重要指標［6］。⑥B超檢查為首選，可顯示膀胱充盈不良，膀胱病變、膀胱結石，前列腺增大、膀胱周圍積液、腹水等，可區分腹膜內外型膀胱破裂。若常規檢查不能確定而又高度疑膀胱破裂時，可用導尿術注水方法檢查［7］，注入生理鹽水500 ml后，觀察膀胱仍不能充盈，同時腹內積液量增多，即確診。合并肝硬化時應特別注意與肝硬化腹水相鑒別，本組有2例患者肝硬化膀胱破裂誤診為肝硬化腹水，其中1例誤診時間長感染嚴重而死亡，教訓深刻。膀胱造影是診斷膀胱破裂最可靠的方法，正確率可達85%—100%［8］，可顯示膀胱形態，裂口部位與大小。腹部透視偶有少量氣腹，可能與尿道、膀胱內氣體逆流有關，本組2例因此誤診為消化道穿孔。若膀胱造影應用空氣注入，更應注意攝造影前后片對比。

3.臨床治療與注意事項 自發性膀胱破裂腹膜內型者一經確診即應手術治療，手術的關鍵是廣泛切除病變部位，控制出血，徹底吸凈外滲尿液，徹底沖洗，留置尿管持續充分引流尿液。筆者認為治療上應注意:①積極抗休克，糾正代謝紊亂，加強營養支持療法。酒醉者應注意防止嘔吐物誤吸引起呼吸道梗阻，吸入肺炎，必要時應用納絡酮催醒。②盡早使用廣譜抗生素防治感染。③膀胱留置尿管持續充分引流尿液，對病史較長，感染嚴重，膀胱壁薄弱、病變嚴重者行膀胱造瘺術，以充分保持膀胱空虛，促進膀胱裂口愈合。本組5例患者行膀胱造瘺術。④術中應盡量切除病變組織，根治病因。本組3例膀胱癌均行膀胱部分切除術，6例前列腺增生其中3例行前列腺摘除術，術后均恢復良好。另3例因病情嚴重僅行修補術，術后藥物治療不佳，因反復急性尿潴留，一年內均再次入院行前列腺摘除術。如果患者機體狀態允許，應盡量去除病因，避免膀胱再度破裂或再次手術。對于腹膜外型臨床癥狀輕，感染不嚴重，可觀察保守治療，予導尿管插入并持續通暢引流，破裂口可自愈。若經保守治療病情惡化，即應及時手術治療。

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