加強醫(yī)學生實踐能力培養(yǎng)的思考

【關鍵詞】 教育質量；實踐能力；教學模式

文章編號：1003-1383(2007)02-0220-02

中圖分類號：R 642.44文獻標識碼：B

教育質量是高等學校的生命線，而知識來源于實踐的認識，能力來自于實踐的鍛煉，素質更需要在實踐中養(yǎng)成。實踐教學在提高教學質量中具有不可替代的重要地位，是提高大學生實踐能力的培養(yǎng)，提高教學質量的重要舉措。 醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，加強醫(yī)學實踐教學、提高醫(yī)學生實踐能力是醫(yī)學教育質量的根本保障。因此，醫(yī)學生必須經過長期而又扎實、規(guī)范的臨床實踐的培訓，將基礎理論與專業(yè)知識應用于臨床實踐中，培養(yǎng)獨立思考分析問題、解決問題的能力，才能掌握扎實的專業(yè)知識和臨床技能。本文根據醫(yī)學實踐教學的現狀，就改革課程教學體系，強化實踐能力訓練和注重臨床思維能力培養(yǎng)作一探討。

醫(yī)學實踐教學現狀

完整的醫(yī)學教育過程包括理論教學和實踐教學兩個部分，兩者互相滲透，緊密相聯，組成一個完整的有機體系［1］。實踐教學是醫(yī)學教學的突出特點，不僅要重視基礎理論教育，還要注重實踐能力的培養(yǎng)。然而調研我國82所高等醫(yī)學院校的教學情況：①教學方法以傳授知識為主，即以教師講授為主，學生創(chuàng)新精神和實踐能力培養(yǎng)不足；②重理論輕實踐，具體表現在理論與實踐課時安排的比例為1∶0.6，實踐教學學時偏少，不利于醫(yī)學生實踐技能的培養(yǎng)；③傳統(tǒng)醫(yī)學教學過程，是執(zhí)行先理論教學，再臨床見習教學，而后畢業(yè)實習的“三段式”教學，理論與實踐脫節(jié)，學生接觸臨床的時間晚；④教學模式陳舊，傳統(tǒng)課程設置以生物醫(yī)學模式為依據，課程內容帶有濃厚的“純治療型”特征， 缺乏心理、環(huán)境、社會等因素的內容，難以適應新的醫(yī)學模式和衛(wèi)生服務模式的變革。由于以上原因再加上診斷技術的發(fā)展，使醫(yī)學生出現了重儀器、輕臨床的傾向，醫(yī)學生往往重專業(yè)知識的積累，而忽視臨床思維能力的訓練［1］，其后果是不能夠很好地掌握病情的變化、分析和鑒別診治，工作好似一個“書記員”。同時醫(yī)療改革使患者及家屬有選擇醫(yī)生的權力，對醫(yī)生的水平和安全性、滿意程度、防范差錯的意識越來越重視，這使得醫(yī)學生不被社會尊重，患者不配合和拒絕診療的情況時有發(fā)生，使得醫(yī)學生的實踐機會越來越少。經過醫(yī)學高等院校傾力培養(yǎng)５年的畢業(yè)生，在畢業(yè)后“不會看病”已經是“司空見慣”的事情［2］。每年的國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格實踐技能考試結果顯示，考生的基本操作技能是最欠缺的，其次是體格檢查基本技能不扎實，X線、心電圖閱讀不盡如人意［3］，提示我們應加強在校學生實踐技能的教學。

改革課程教學體系

改革課程教學體系，加大實踐課程比例，一方面將與臨床醫(yī)療聯系不甚緊密的科目比如醫(yī)用物理、高等數學、無機化學等作為選修課、自學課來安排。簡化教學科目，增加臨床課程的教學課時數，有效延長臨床見習、實習時間。另一方面，構建綜合化課程體系。傳統(tǒng)臨床課程雖具有知識結構完整，所需教學投入少，便于組織等優(yōu)點，但存在學科界限涇渭分明，教學內容不必要重復多，部分內容陳舊、過時，對新理論、新成果反映不及時等弊端。因此，可借鑒國內外先進經驗，進行臨床課程的綜合化改革，即將必修課的理論部分重組、整合為診斷學總論（綜合課程）、系統(tǒng)疾病學（綜合課程）、專科課程（仍為學科課程，主要進行內容更新）３個模塊，并新開臨床選修課程模塊（醫(yī)患溝通學、臨床營養(yǎng)治療學、腫瘤學概論、急診醫(yī)學）。主要方法是打破原有的診斷學、放射診斷學、內科學、外科學、神經病學等課程結構，將《診斷學》中的“問診”、“基本檢查方法”、“實驗室檢查”，與《放射診斷學》中的“總論”整合為《診斷學總論》，將《診斷學》中的“各系

作者簡介：韋紅衛(wèi)（1965-），女，廣西平果縣人，主任醫(yī)師，研究生學歷。統(tǒng)體格檢查”，與《放射診斷學》中除“總論”以外的部分，與《內科學》、《外科學》、《神經病學》，以器官系統(tǒng)知識點為牽引，按照病因病理→臨床表現→診斷→治療的主線進行重組、整合，形成《系統(tǒng)疾病學》。教學內容按照突出“三基”訓練、減少不必要重復、增添新理論新知識、補充遺漏的原則更新優(yōu)化。從而大幅刪減了放射診斷學、診斷學、內科學、外科學、神經精神病學都要重復講授的病因、病理、臨床表現、診斷，改為由上述科室聯合授課、集體備課，內科主講病因、病理、發(fā)病機理、臨床表現、診斷（不含影像診斷）、內科治療；放射科主講放射診斷，外科主講外科治療。這樣就減少了課堂理論授課的時間，增加實踐教學的愿望得以實現。改革后的課程體系，理論與實踐課時比例接近或達到1∶1。

強化實踐能力訓練

貫徹以醫(yī)學生為本理念，轉變“以教學為中心，以課堂為中心，以教師為中心”的思想，采取綜合化的方法，培養(yǎng)學生能力。筆者認為，強化實踐能力的訓練，應從以下幾方面去思考：①重視診斷學、放射診斷基本技能訓練。在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中心電圖判讀和X線閱片是必考內容，說明了醫(yī)學生掌握這些技能的重要性，因此在教學中應重視這方面基本技能的訓練。一是加大這些課程實踐與理論教學學時比，確保臨床課程理論與實踐學時比為1∶1；二是堅持配強師資，教員全脫產教學，確保全身心投入；三是小班授課，每班５０—６０人，為學生提供了更多的實踐機會；四是建立技能訓練室開放制度，實行課后技能訓練。影像診斷學講授中，每個知識點都配有相應的影像圖片，每次理論課后當晚均進行影像讀片訓練，每個章節(jié)結束時在周末集中組織影像讀片輔導和答疑。診斷學教學中，教員先示教，醫(yī)學生再互練，要求手法規(guī)范，內容全面， 步驟正確，而后再進行臨床見習。②理論與見習同步教學。要提高臨床教學質量，最重要的問題之一是理論知識與臨床實踐相結合，因此應該實行理論課與見習同步教學，每２—３個疾病理論教學后就安排１次相應內容的臨床見習，這樣就使見習內容緊扣理論課，避免了見習與理論相脫節(jié)的現象。③在臨床見習課中推行以問題為基礎的教學方法（problem base learning，ＰＢＬ）。 即教員先將問題提出，帶領醫(yī)學生到病床邊熟悉病情，再組織學生圍繞問題討論分析，以解決臨床實際問題為討論點，能增強學生學習成就感，激發(fā)學生學習興趣并發(fā)揮學生主動思考的學習主動性。④加大臨床技能實驗室的建設，充分發(fā)揮模擬教學的作用。由于新的《醫(yī)療事故處理條例》的實施以及醫(yī)療市場的現狀，目前，婦產科學等臨床課程的部分教學內容的見習難以得到病人的同意和配合，成為臨床見習教學的難題。為了彌補實踐訓練不足的問題，應該加強對臨床技能實驗室的建設，購置各種模擬訓練設備，如高級分娩模擬人、心肺復蘇模擬人等，能較好地演示分娩的全過程、實行急救技術操作等。目前此項工作已得到了廣大醫(yī)學教育工作者的重視，一些學校還建立起了模擬醫(yī)院，有條件的單位還聘請、培養(yǎng)標準病人（standard patient），以供臨床教學之用。

注重臨床思維能力培養(yǎng)

臨床思維能力是醫(yī)學實踐能力的重要構成部分，必須在教學中得到長期的訓練才能形成、提高，包括課堂理論課教學應該注重學生臨床思維能力的訓練。一方面是將ＰＢＬ等教學方法應用到課堂理論課教學中，老師提出問題、圍繞問題進行授課，學生圍繞問題進行學習和思考，這樣就避免了照本宣科、灌輸式教學所致的枯燥無味，有利于學生臨床思維的形成。另一方面是開設討論課，有討論才會有思考，思維才會真正被激活。在每個系統(tǒng)疾病的理論課結束時，安排綜合性討論課1次，其教學要求為：①在教學設計上以病例為基礎、以問題為先導；②教員精選案例、設計討論范圍和步驟，課前將資料印發(fā)每名學生；③第每次討論課前，講明討論課的目的、意義、要求及方法；④討論時教師要做好引導，循序漸進，合理應用現代教育技術，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，讓學生充分發(fā)言；⑤最后總結時，教師既要注意對知識的總結，更要注意對方法的指導。討論課是一種綜合性的教學活動，在當前教育體制下，將討論課與課堂講授有效結合，發(fā)揮討論課對傳統(tǒng)課堂教學的補充作用，不失為一種較好的教學方式。

醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要和必須途徑，也是醫(yī)學教育的重點和難點。近年來部分院校通過教學改革，加強了實踐教學，學生的實踐能力有了一定程度的提高。但在高校擴招和目前的醫(yī)療環(huán)境下，相當部分醫(yī)學生的實踐能力低下、動手能力差的現象是不容忽視的，必須引起有關部門和各高校的高度重視。本文僅是作者的初步探索與思考，希望引起更多教育工作者的關注并做進一步的研究，為提高醫(yī)學生的實踐能力提供更好更多的教學方法。

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