北京社區(qū)醫(yī)改艱難前行

在全國醫(yī)改方案沒有出臺的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的牌子好掛，但事情難辦

“你覺得我忙嗎？”梁吉民示意《經(jīng)濟(jì)》記者看看他那張為報紙所淹沒的辦公桌。

梁現(xiàn)在是北京建國門醫(yī)院的一名全科醫(yī)生，行醫(yī)二十八年，副主任醫(yī)師職稱。梁說，他每天接待四到五個患者，工作清閑，但收入有限，月薪三千元左右。

據(jù)梁介紹，建國門醫(yī)院原本是家一級醫(yī)院，今年內(nèi)將改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)院原先下轄的衛(wèi)生服務(wù)站在去年已經(jīng)被區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生管理中心統(tǒng)一收編。

在北京，將有一大批一級和二級醫(yī)院變身為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)有的三級醫(yī)院體制將逐步調(diào)整為“區(qū)域中心醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”兩級體制，并在此基礎(chǔ)上建立起社區(qū)首診和中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，以期解決當(dāng)前老百姓看病難、看病貴的問題。

東城試驗(yàn)

“東城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站”綠底白字的招牌非常醒目，和麥當(dāng)勞、肯德基一樣隨處可見。

走進(jìn)外交部街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，大理石鋪地，光潔照人，各診斷室之間用玻璃墻和不銹鋼立柱隔開，現(xiàn)代而氣派，空氣中仍然彌漫著裝修材料的殘余氣味。

“這里條件得可好了，跟賓館一樣，而且費(fèi)用也不高。”正在打點(diǎn)滴的高大爺對記者說。

醫(yī)務(wù)人員則在一旁埋頭調(diào)試新近購買的電腦，無暇顧及記者的提問，表示不便就社區(qū)醫(yī)改的問題發(fā)表任何看法。

東城區(qū)社區(qū)醫(yī)改始于2006年6月，藥品零差率銷售和財務(wù)管理“收支兩條線”是其改革的兩大亮點(diǎn)。

改革啟動以后，東城區(qū)各衛(wèi)生服務(wù)站的藥品、醫(yī)用耗材由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)一采購配送，實(shí)行零差價制度。目前，東城區(qū)共推出了312種常用藥品，集中采購、統(tǒng)一配送，占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際用藥量的85%。

比藥品零差率銷售更具突破意義的是實(shí)行財務(wù)管理“收支兩條線”制度。

收支兩條線的主要做法是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心通過對各服務(wù)站統(tǒng)一財務(wù)管理，各站的人員和辦公經(jīng)費(fèi)由管理中心統(tǒng)一撥付，收入上繳管理中心，從而達(dá)到切斷醫(yī)療服務(wù)人員和服務(wù)收入之間的聯(lián)系的目的。

北京市衛(wèi)生局婦幼與社區(qū)衛(wèi)生處副處長吳永浩向《經(jīng)濟(jì)》介紹，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工資和獎勵經(jīng)費(fèi)由財政統(tǒng)一給予保證，真正做到了“吃皇糧”。過去，對醫(yī)務(wù)人員的考評改由衛(wèi)生部門獨(dú)自評價為主，現(xiàn)在變成社區(qū)居民評價為主、衛(wèi)生部門評價為輔。考核主要參考服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量及社區(qū)居民滿意程度，惟獨(dú)不考核經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。

今年2月份，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)對東城區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革情況進(jìn)行現(xiàn)場考察、調(diào)研，并給予肯定。

吳永浩則表示，市衛(wèi)生局無意將東城模式推廣到市內(nèi)其他區(qū)縣。

這其中另有隱情。

“收支兩條線短期內(nèi)可以見到成效，但很快會進(jìn)入一個平臺期——費(fèi)用會居高不下。”北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策研究所金承剛教授對《經(jīng)濟(jì)》表示，收支兩條線從嚴(yán)格意義上來說并不能稱之為改革，因?yàn)檫@樣的做法僅僅是糾正過去醫(yī)生開大處方的傾向，減輕了病人的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。從實(shí)際效果上看，它既不鼓勵醫(yī)生做“壞事”，但也不鼓勵醫(yī)生做好事。

過高的監(jiān)管成本也是阻礙收支兩條線推廣的另一個重要因素。

金承剛認(rèn)為收支兩條線中關(guān)鍵的是誰來“收”這筆錢，如果由衛(wèi)生局來收，衛(wèi)生局如何使用這筆錢，如果用于蓋豪華辦公樓，會不會又要求下面多收，加重患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)？這些都難以監(jiān)控。

金承剛同時表示了對“支”的質(zhì)疑，他認(rèn)為在收支兩條線中，由于工作開支全部由社區(qū)衛(wèi)生管理承擔(dān)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心虛報支出的情況很難杜絕。

“收支兩條線注定是天空中劃過的流星，很快就會走完它的生命歷程。” 金承剛語氣肯定地表示。

三甲醫(yī)院“攪局”

作為國內(nèi)著名的以治療心肺血管疾病為重點(diǎn)的三甲醫(yī)院，從2006年起，安貞醫(yī)院設(shè)置了安貞里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、安貞西里社區(qū)醫(yī)療站和世紀(jì)村社區(qū)站這三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

安貞醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生管理中心主任呂少麗向《經(jīng)濟(jì)》介紹，在上述三個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每天都有1至2名安貞醫(yī)院副主任醫(yī)師以上的專家出門診，且平時在大醫(yī)院需要花9元掛的專家號，到了社區(qū)醫(yī)院一律只需1元。這讓社區(qū)內(nèi)一些患有慢性病的老年人方便了許多，同時還吸引了不少居住在其他地區(qū)的居民過來就診。

但社區(qū)醫(yī)院不等于診所。

在區(qū)域醫(yī)療中心—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)二級醫(yī)療體制中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能的定位是 “六位一體”，即預(yù)防、治療、健康教育、康復(fù)、保健和計劃生育，其中預(yù)防是重中之重。以三甲醫(yī)院為主體的區(qū)域醫(yī)療中心的則主要負(fù)責(zé)疑難雜癥治療，代表的是高、精、尖的方向。

當(dāng)前在北京市，由三甲醫(yī)院直接設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并不多，比較常見的是三甲醫(yī)院派出部分醫(yī)生到社區(qū)去輪流坐診，帶有支援社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)性質(zhì)。

三甲醫(yī)院介入社區(qū)衛(wèi)生，在很大程度上扭轉(zhuǎn)了老百姓對于傳統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)備落后、醫(yī)術(shù)不精的不信任態(tài)度。但是讓專長疑難雜癥的三甲醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)治療感冒、發(fā)燒等常見病，似乎又點(diǎn)“大材小用”，資源浪費(fèi)之嫌。

“對于三甲醫(yī)院辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，我們要一分為二地看待。”金承剛說，如果三甲醫(yī)院在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的是以預(yù)防為主的服務(wù)，當(dāng)然無可厚非。但是三甲醫(yī)院走進(jìn)社區(qū)，是以爭奪病人，創(chuàng)收贏利為目的，則顯然偏離了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位。

金承剛分析，一些三甲醫(yī)院介入社區(qū)衛(wèi)生，有兩種可能：一是借設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機(jī)會分流一批員工，把醫(yī)院的重心轉(zhuǎn)向強(qiáng)勢專科治療上；另一種可能則是受到利潤的驅(qū)使。

在“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的政策環(huán)境下，社區(qū)衛(wèi)生也是塊大蛋糕。此時，預(yù)防和治療之間的矛盾就凸現(xiàn)出來了。

“醫(yī)生是希望病人多還是少呢？當(dāng)然是越多越好，病人多了，醫(yī)院的收入自然就提高了。”金承剛無奈地表示，在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，醫(yī)生的行醫(yī)行為本能地趨向多治療少預(yù)防。

顯然，一個好的醫(yī)療體制絕不是試圖消滅人的自利本性，而是設(shè)置一系列制度對其加以引導(dǎo)，最終形成醫(yī)生和患者良性互動的局面。

兩派之“博”

“奮斗十年，從黑發(fā)人等到白發(fā)人，我們診所終于進(jìn)入了醫(yī)保定點(diǎn)單位名單。”宋愛國如釋重負(fù)地對《經(jīng)濟(jì)》表示。

好事多磨。

在海特小區(qū)，宋愛國十一年前出資興辦的這個社區(qū)診所，現(xiàn)在已經(jīng)廣為小區(qū)老百姓熟知。但是，在石景山區(qū)最近公布的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療站名單中，卻找不到海特，政府的計劃是另外興建一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

“其實(shí)政府大可不必這樣辛苦。”宋愛國表示，政府只需要制定好規(guī)矩，當(dāng)好監(jiān)督者就行。她所渴求的只是一個公平的政策環(huán)境，至于政府是否給民營社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供資金和場所并不重要。

宋愛國的困惑事實(shí)上也反映了當(dāng)前醫(yī)療改革中市場主導(dǎo)派和政府主導(dǎo)派爭論的焦點(diǎn)。

金承剛認(rèn)為，市場主導(dǎo)派和政府主導(dǎo)派眼中的市場的功能具有不同的涵義。

在市場主導(dǎo)派看來，所謂的市場主導(dǎo)主要是指通過市場機(jī)制的調(diào)節(jié)，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更有效率的工作。政府只需要對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求方——即老百姓提供基本的醫(yī)療健康保險就可以，而不必連提供方——即醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也一并包攬。

金承剛表示，在政府主導(dǎo)派人士的腦海中，市場化是和醫(yī)藥費(fèi)奇高、老百姓苦不堪言聯(lián)系在一起的。他們的政策主張傾向于政府把社區(qū)衛(wèi)生的需方和供方都包攬下來。這無疑是項(xiàng)龐大的工程。

在這個問題上，財政部和衛(wèi)生部的思路不盡相同。金承剛透露，財政部是希望通過政府購買服務(wù)的方式解決社區(qū)衛(wèi)生，在保證質(zhì)量的前提下，誰的成本低就購買誰的服務(wù)，至于誰來經(jīng)營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并不重要。衛(wèi)生部則強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)以國有站點(diǎn)為主，以政府包攬的方式經(jīng)營社區(qū)醫(yī)療。

金承剛表示，民營資本進(jìn)入市場不一定必然帶來競爭，而公立醫(yī)院也不一定顧名思義代表公眾利益，問題的關(guān)鍵在于國家應(yīng)該建立一套公正、透明的醫(yī)院績效管理制度。

當(dāng)前，在國有大型三甲醫(yī)院仍然壟斷醫(yī)療市場的局面下，即使采取政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，老百姓同樣難以受益。金承剛表示，在全國醫(yī)改方案遲遲沒有出臺的情況下，單方面推進(jìn)社區(qū)醫(yī)改，其前景充滿變數(shù)。