糖尿病患者如何降血壓？

何時需要服用降壓藥？

盡管高血壓的非藥物療法對降低血壓確有其效，但糖尿病伴高血壓屬于高危類型，降壓治療已經明確對糖尿病高血壓益處很大，所以我們目前主張診斷一旦明確，就用藥物治療。最新的美國糖尿病學會關于高血壓的治療建議認為，血壓高于130/80毫米汞柱就需用非藥物手段干預，而高于140/90毫米汞柱就應在非藥物治療的基礎上開始藥物治療。

血壓降到多少為益？

降壓時目標血壓如何掌握，還沒有一個統一的定論。研究證實，嚴格控制血壓能顯著降低病死率，平均收縮壓控制于138.5毫米汞柱，平均舒張壓控制于82.6毫米汞柱，發生心血管意外的危險性最小，同時觀察到糖尿病病人積極降壓獲益大，血壓降到120/70毫米汞柱亦無額外危險。考慮到以上情況，近年的WHO指南建議糖尿病伴高血壓的目標血壓應為130/85毫米汞柱以下，而最近，美國腎臟基金會和美國糖尿病學會均分別建議糖尿病伴高血壓的新的降壓目標應為130/80毫米汞柱。

選何種降壓藥？

降壓藥物的選擇很重要的是根據目前已有的循征醫學證據用藥，研究發現，ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑），ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑），β受體阻滯劑，利尿劑能明顯減少糖尿病病人的靶器官損傷，減少心腦血管病發病率，減少病死率，因此這幾種降壓藥均可作為糖尿病病人降壓的首選藥物。

患者應盡可能使用一天一次的長效劑型，其優點在于：一天一次患者易于接受，比短效制劑更持續平穩降壓，比短效制劑能更好的降低夜間血壓。具體降壓藥物的選擇應該還要取決于患者的降壓效果和不良反應。對于每個具體患者來說，能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇，還需考慮到藥物的價格和供應情況。

用一種降壓藥還是幾種聯用？

糖尿病伴高血壓在控制上常常很難單用一種藥物控制，往往需要幾種藥物聯用才能達到降壓目標。使用單個一線藥物治療，一般均從小劑量開始，若該藥物使用一段時間后，治療無反應或者有不能耐受的不良反應，則可換用另一種一線用藥。若有部分反應，則可增大該藥物的劑量或者加用小劑量的另一種藥物。增加原藥物的劑量雖然用藥方便，但往往隨著藥物劑量的倍增，降壓效果提升卻是有限，毒副作用卻明顯增加，而給予兩種小劑量的不同藥物，則在提高療效的同時能夠減少劑量依賴的毒副反應。

糖尿病伴高血壓已報道的一些常用聯合用藥是利尿劑和β受體阻滯劑，利尿劑和ACEI，鈣離子拮抗劑與ACEI。近年來有報道，ARB與ACEI合用能更顯著降低蛋白尿，缺點是治療費用較高。β受體阻滯劑與ACEI的聯合用藥，一般認為沒有疊加作用而不被推薦，除非存在慢性心衰或是心肌梗死之后。

有糖尿病并發癥者如何降壓？

伴自主神經病變者

糖尿病多有自主神經的功能失調，較一般人傾向于發生臥位型高血壓伴直立性低血壓。維持直立時的正常血壓需要壓力感受器激活各種血管活性激素，血容量、心輸出量等因素對血壓調節的協調作用，糖尿病病人較易存在一種或多種機制缺陷，如壓力感受器因神經病變而反應遲鈍，腎素-血管緊張素系統活性降低，糖尿病心臟病變使心肌收縮力減少等。臥位型高血壓伴直立性低血壓最難治療，如對臥位高血壓行有效治療，而會出現無法耐受的直立性低血壓，這時可應用氟氫可的松增高直立位血壓（0.05～0.20毫克/天），但需注意其使水鈉潴留可引起臥位血壓增加和心衰加重。可同時加用下肢彈性長筒襪，以增加回心血量，夜間睡眠時可采用抬高床頭的辦法，通過地心引力減少臥位血壓。擴血管等降壓藥使用時盡量臨睡時服用，從小劑量開始，注意測量晨起時血壓。

發生腎損害者

近1/3的Ｉ型糖尿病病人和Ⅱ型糖尿病病人最終會進展為終末期的腎臟疾病，在發達國家，糖尿病已占終末期腎病的半數，我國也有增長趨勢。Ｉ型糖尿病病人的高血壓與糖尿病腎臟病變密切相關，多隨腎臟病變進展而發展，Ⅱ型糖尿病常在確診時就有高血壓，高血壓與糖尿病又共同促進腎臟病變的發展，反過來，腎臟病變也常加重高血壓。

目前已證明，除嚴格控制血糖和飲食限制蛋白外，糖尿病病人降壓治療能明顯減慢糖尿病腎病向終末期腎病的進展。Ｉ型糖尿病研究較多，均發現使用ACEI以后，微蛋白尿減少，進展為終末期腎病減慢，ACEI能使升高的腎小球率過濾降低，改善腎小球內的高濾過情況，較其他類降血壓藥物為優。Ⅱ型糖尿病的一些臨床試驗證實，ACEI與ARB對控制糖尿病、腎病進展有效，是首選藥物。

對于糖尿病病人已有臨床腎功能不全癥狀時，主張更積極的控制血壓，公認的目標血壓為125/75毫米汞柱，進行透析的患者，應將血壓降低至135/90毫米汞柱。

在糖尿病合并腎損害的病人如使用ACEI或ARB，需首先要做一些檢查，排除雙側腎動脈狹窄存在。使用應從小劑量開始，在密切監測血肌酐同時逐步增大劑量，應用劑量應盡可能較大。已有腎功能不全時，使用ACEI或ARB血肌酐可以升高，盡管存在腎功能惡化或發生高血鉀的風險，但腎功能不全越重，從ACEI治療中獲得的腎臟保護也越多，但目前沒有證據在血肌酐>3.5毫克/分升時，ACEI仍有保護作用，使用應慎重。

在糖尿病并發腎損害病人中降壓，往往使用單藥效果不佳，需聯合用藥。由于糖尿病合并腎損害病人體內中鈉量增加，加用利尿劑甚為合理。一般常需3種或更多的藥物才能達到目標劑量。