２００３～２００５年上海市４８家醫院調脂藥應用分析

摘 要 目的：調查上海市醫院調脂藥的應用情況，供生產、營銷、使用等部門參考。方法：分析2003~2005年上海市48家醫院調脂藥應用的品種、數量、金額以及DDDs等情況。結果：最常用類別是他汀類、貝特類和中藥類。用量最大的品種是辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、非諾貝特;商品名為舒降之、力平之、普拉固、來適可的銷售金額名列前茅。結論：調脂藥是一類具有發展前途的常用藥物。

關鍵詞 調脂藥 用量 金額 用藥頻度 分析

調脂藥是用于治療血脂異常癥的藥物。血脂異常是動脈粥樣硬化、冠心病以及其他心腦血管疾病的重要危險因素，調脂藥可降低這些疾病的發生率和死亡率，對心血管疾病的防治產生積極的作用。隨著人們生活水平的提高，飲食營養調節不當，血脂異常癥的治療成為越來越關注的話題。為此，筆者調查了上海市48家樣本醫院的應用情況，并對其進行分析，作出客觀評估，供產、銷、用和科研單位參考。

1 資料與方法

1.1 資料

來源于上海市48家樣本醫院2003~2005年上報上海市食品藥品監督管理局科技情報研究所調脂藥購藥數據。48家樣本醫院中有三級醫院21家，二級醫院21家，一級醫院6家。藥品數據包括品名（通用名、商品名）、數量、金額、生產廠家等。

1.2 方法

統計上海市48家樣本醫院調脂藥主要品種、用量、金額及用藥頻度（DDDs）并排序。限定日劑量（DDD）參照上海市藥學會編《臨床實用新藥手冊》（2002年第二版）和藥品說明書確定。DDDs為用藥量/DDD，日均費用（DDC）為金額/DDDs。用藥量由于品種規格繁多，一般換算成主藥的重量。

2 結果

2.1 2003~2005年上海市48家樣本醫院全部藥物總金額以及心血管和調脂藥金額、份額和增長率

2003~2005年上海市48家樣本醫院全部藥物總金額以及心血管和調脂藥金額、份額和增長率見表1。

3 分析 

⑴隨著人們生活水平普遍改善，由于營養調節不當，再加上遺傳基因等多種因素，使血脂異常癥日益常見，更令人擔憂的是有低齡化的趨勢。判斷血脂異常癥，臨床上常檢測血總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平，通常分為高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥和混合型血脂異常癥3種。其藥物治療方法是降低血TC、TG和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，提高血HDL-C水平。隨著科普知識的不斷普及，人們更加重視血脂異常癥的防治，從表1可見，上海調脂藥的品種和用量逐年增加，金額增長率2003年為19.02%，2004年為18.73%，2005年為17.97%。說明調脂藥是一類具有發展前途的常用藥物。

⑵調脂藥分為他汀類、貝特類、中藥類、煙酸類和多烯脂肪酸類等。他汀類藥物為羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，可使肝內膽固醇合成受到抑制，主要可降低血TC和LDL-C水平，也可降低TG水平，提高HDL-C水平，是一類強效降脂藥。該類藥物還具有其它一些有益作用：①逆轉頸動脈的內中膜增厚，降低腦卒中的發生率；②穩定粥樣硬化斑塊，延緩其增長，減少新病變的形成；③改善血管內膜功能，可能上調內膜的一氧化氮合成酶（NOS），使內膜合成NO增多；④抗血栓形成，包括斑塊和血液中血栓形成；⑤可能還有抗炎癥、抗老年性癡呆和預防骨折的作用。該類藥物具有調脂作用強、耐受性好的優點，是治療高膽固醇血癥的首選藥物，還廣泛用于冠心病等動脈粥樣硬化性疾病的一級和二級預防。該類藥物服用方便，每日只需給藥1次，以小劑量開始為宜。不良反應偶見轉氨酶及肌酸激酶升高，有肝臟病史或大量飲酒史的患者慎用。

從表2 、表3 可見，他汀類中，辛伐他汀無論金額還是用量都穩坐第一，是上海調脂藥的領軍品種，浙江杭州默沙東制藥有限公司生產的“舒降之”占據霸主地位。在全合成調脂藥中，氟伐他汀2003~2004年保持DDDs排序第二。2005年被普伐他汀（不經肝臟cyp450酶代謝的親水性他汀類藥物）超過，阿托伐他汀（在降低LDL膽固醇等方面優于其它他汀類藥物）2001年在上海上市以來，用量逐年增加，該藥（由輝瑞公司生產的商品名為立普妥）是近年來世界上第一暢銷藥，銷售額在100億美元以上。上海2001年的用量極少，2004年后進入醫保，推動了臨床應用。該藥前景看好。

⑶貝特類藥物具有降低TC和TG作用，耐受性好，是單純高三酰甘油血癥或混合型血脂異常癥伴低高密度脂蛋白血癥的首選藥物。此外，該類藥物還有降低纖維蛋白凝血因子纖維酶原激活物及減少血小板聚集功能，對抑制動脈粥樣硬化發生、發展有積極作用。現已有很多生產廠家采用微粒化制劑技術，使其生物利用度大大提高。不良反應偶見轉氨酶升高和輕度胃腸道反應。嚴重肝腎功能障礙患者禁用。

由于非諾貝特作用強于吉非羅齊，且不良反應更小，故從表2 、表3 中可見，非諾貝特用量比吉非羅齊大，非諾貝特2003、2004年DDDs排序第三，2005年DDDs排序第四；吉非羅齊用量呈下降趨勢，2003、2004年DDDs排序第八，2005年DDDs排序第十。法國利博福尼制藥公司的立平之（非諾貝特）在上海貝特類藥物中獨占鰲頭，2003年位列調脂藥商品名銷售金額排序第三，2004年、2005年排序第二（見表4）。

⑷中藥類的脂必妥和血脂康分別由成都地奧公司和北京維信生物公司生產。主要成分是紅曲，具有天然的類似于他汀類藥物的作用，可抑制HMG-CoA還原酶活性，所含其它成分也有調脂、改善血黏度的作用。該藥藥效緩和，不良反應較少，血脂康由于宣傳力度強，銷售較脂必妥好，但近年來（見表2、表 3 ）這兩種藥銷售金額和用量呈下降趨勢。絞股藍總苷最大特點是不良反應很少，過去上海臨床用得不多，近年來用量逐漸增加。

⑸其他：煙酸類藥物服用劑量較大，不良反應較多，近年來，臨床上已不用。阿西莫司為煙酸類衍生物，能有效降低血漿TG和TC，還可抑制肝臟脂肪酶的活性，減少HDL-C的分解，阻止細胞膜脂質的氧化，保護細胞膜。其調血脂作用較煙酸強，且不良反應少而輕微，偶見皮膚毛細血管擴張、瘙癢、上腹部燒灼感和頭痛，大多數患者不需要停藥，一經停藥癥狀即可消除。該藥適用于各型高脂血癥，肝功能不全者也可使用。過去系進口產品，近年來山東魯南貝特廠已有生產，用量呈上升趨勢。

泛硫乙胺是輔酶A的組成部分，商品名為泮特生，哈爾濱制藥廠生產，主要用于脂質代謝紊亂疾病、動脈粥樣硬化、糖尿病、高膽固醇血癥等輔助治療，其降脂作用溫和，副作用小，尤其是用于肝、腎功能欠佳的患者。一般與他汀類、貝特類等強效調脂藥合用可加強療效或減少劑量。近年來用量平穩，調脂藥中，DDDs排序第五位左右。

多烯脂肪酸類有多烯康、魚油等，為不飽和脂肪酸制劑，有降血脂和抑制血小板聚集的作用，服用劑量大，且噯氣時有魚腥味，或有胃內不適感，近年來用量呈下降趨勢。

4 討論

他汀類藥物的安全性：2001年8月，生產西立伐他汀（拜斯亭）的德國拜耳制藥公司宣布從各地收回該藥，原因是他汀類藥物可阻斷某些物質如輔酶Q和島萜醇的前體甲羥戊酸的合成，從而導致一些嚴重不良反應，特別是可能引起橫紋肌溶解癥。在應用拜斯亭的65萬人群中，美國有31例。歐洲有21例發生致命的橫紋肌溶解癥［1］。

拜耳公司主動從市場上撤回拜斯亭經媒體報道后，人們紛紛詢問他汀類藥物的安全性。同年，美國心臟學會發布新聞公告：10年以上的醫學研究表明，他汀類藥物能降低血清膽固醇，有效地降低冠心病及卒中發作的危險，應用安全。但如患者在服藥期間出現肌痛或深色尿，則應立即停止服藥并去醫院就診。他汀類藥物的不良反應一旦發現，可很快得到控制。近年來的臨床實踐證明，正確使用他汀類藥物時是安全的。以調血脂的方式，輔以心血管病的治療，能有效預防動脈粥樣硬化的發展和心臟病復發。

此外，他汀類藥物聯合用藥應謹慎。如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀與貝特類、煙酸類、大環內酯類藥物或環孢素聯用時可能較易發生橫紋肌溶解癥，故劑量宜小。氟伐他汀與其它藥物間相互作用較少，聯用可能較安全，洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀能增加香豆素類藥物抗凝作用，故如聯用香豆素類藥物須減少劑量。

血脂異常癥需要綜合治療：血脂異常癥的本質是脂質代謝異常，故藥物治療需要長期堅持，有的甚至需終生服藥，一般患者服用調脂藥 1~3月應復查血脂及肝、腎功能等，常年服藥的可3~6月復查一次。用藥應在醫師指導下及時調整劑量或更換藥物。有時一種藥物不夠，可聯用其他藥物，當血脂降到接近正常水平時，則可適當減少劑量。此外，很重要的一條是加強科普保健知識的教育，注意調整飲食結構，宜低脂、低糖、少鹽飲食，合理搭配營養，多吃蔬菜和雜糧，同時加強適合自己的體育鍛煉，勞逸結合。保持心情樂觀開朗，生活有規律。對少數治療困難的血脂異常癥，還可進行血液透析或采用外科手術治療。而對由基因缺陷引起的血脂異常如何進行基因治療，仍是現今探索的課題。

重視調脂藥的開發：近年來，世界藥品銷售金額第一的是降膽固醇和三酰甘油藥物，超過前幾年的抗潰瘍藥物，前十位中第一位的立普妥（阿托伐他汀）已突破百億美元，居第五位的舒降之(辛伐他汀)超過50億美元，說明國外高血脂發病率很高，用量極大。而國內的生活情況不同，目前上海市醫院調脂藥用藥量尚不大，無一進入銷售金額前十位，但隨著上海人口老齡化和飲食營養調節不當，以及人們意識到高血脂對身體帶來的危害性，調脂藥用量必將逐漸上升，藥廠應重視調脂藥的開發。在調脂藥中他汀類藥物處于主導地位，今后新藥的篩選仍將會重點關注他汀類藥物。2003年上市的羅伐他汀（Rosuvastatin）因作用強，半衰期長，劑量小，且藥物相互作用少，被譽為“超級他汀”，預計今后將有較大的市場。首個選擇性膽固醇吸收抑制劑依澤替麥（Exetimibe）是由美國先靈葆雅制藥公司和默克公司聯合研究開發，于2002年經FDA批準首先在美國上市，該藥通過影響小腸刷狀緣攝取和轉運膽固醇微粒的載體活性，抑制食物和膽汁中膽固醇和植物固醇在小腸的吸收和轉運。普羅布考（Probucal）可使TC、LDL-C血漿水平降低。目前發現還有抗氧化和延遲動脈粥樣硬化斑塊形成作用，為預防動脈粥樣硬化藥物。

制備復方制劑也是調脂藥開發的方向，依澤替麥和辛伐他汀的復方制劑，不僅抑制肝臟膽固醇的合成，同時也抑制腸道對膽固醇的吸收，具有雙重作用。現已在墨西哥和德國獲準上市。

我國有傳統的中醫中藥，有很多治療血脂異常的經驗和方法，有豐富的中草藥資源，如草決明、三七、山楂、澤瀉、蒲黃、麥芽等都是具有調脂功效，應從中篩選，并提高有效成分的提取和分離技術，改進制劑工藝，降低成本，進而滿足日益增多的病人的需要。

參考文獻

1 歐軍林，王四海，陳霖軍 .降脂藥理與現實的落差［J］.中國處方藥，2002，（3）：60.

(收稿日期：2006-09-20)