對抗風心病，護衛心臟之門等

風濕性心臟病（簡稱風心病）是指由風濕性心臟炎后引起的慢性心臟瓣膜病變——在心臟瓣膜上留下疤痕，使瓣膜狹窄或關閉不全。由于早期癥狀不明顯，不易引起重視，尤其在缺醫少藥的農村，風心病更容易發展至心衰，即使早期診斷出來，昂貴的手術費用也常讓人望而卻步。那么，風心病患者該如何防止病情發展，什么時候必須手術，請看本期名醫談病——

近年來，我國風心病的發病率已明顯降低，然而與歐洲等發達國家相比仍然偏高。而且，在臨床上，風心病仍然是導致慢性心力衰竭及致死的主要心血管疾病之一。

前不久，中央電視臺《走近科學》欄目播出了一則驚心動魄的生死故事。故事的主人公陸女士患了嚴重的風濕性心臟病，心臟的3組瓣膜都已損壞，因為身體狀況很差，醫生讓陸女士用藥調養幾天待時機成熟就手術。

眼看著陸女士的心臟情況漸漸穩定，就要能做手術了。誰知這時，躺在病床上的陸女士卻突然抽搐起來，牙關緊閉，雙眼上翻，瞳孔散大，心跳和呼吸都已停止！值班醫生和護士急忙進行搶救。經過1個小時的胸外按壓后，陸女士總算恢復了心跳。但隨即她的心臟卻反復出現心室顫動，醫生再次進行搶救。就這樣，陸女士竟然在生死線上來來回回了約40次。終于，經過救治，心室顫動出現的時間間隔延長到2個小時，醫生果斷決定抓緊時機進行手術。

令人欣慰的是，手術非常順利，醫生用人工瓣膜替換了已經損壞的瓣膜。術后，陸女士的心臟恢復了正常的跳動，臉上也露出了久違的笑容。

心臟病竟與關節發炎有關

□廣東省人民醫院心血管內科主任醫師陳紀言/副主任醫師譚虹

人的心臟就像一個泵，通過血管把血液泵到全身，供應各器官和組織所需要的血液。在心房和心室之間，心室和血管之間，都各有一道門，“門板”就是瓣膜。

“閥門”開關失靈

瓣膜就像泵的閥門一樣，其作用是使血流保持向一個方向流動，而不會倒流。位于左心房和左心室之間的瓣膜稱為“二尖瓣”，右心房和右心室之間的稱為“三尖瓣”，而左、右心室通向動脈的“門板”分別稱為“主動脈瓣”和“肺動脈瓣”。

瓣膜的任務是根據需要而開放和關閉。當瓣膜受到損傷時，“門板”的開關失靈，需關閉時關不緊（醫學上稱為“閉鎖不全”），要打開時開不大（醫學上稱為“狹窄”）。這兩種情況都會造成血液運行不正常，統稱為“瓣膜病”。

源于鏈球菌感染

風心病與鏈球菌感染有關。當青少年感染鏈球菌后，常常出現咽喉痛等表現，身體會產生對抗鏈球菌的抗體，這些抗體在攻擊鏈球菌的同時也可攻擊人體自身的某些組織，導致“風濕熱”，表現為發熱、關節腫痛、心臟增大等，常發生于鏈球菌感染后2～3周。

風濕熱喜歡到心臟和大關節搗亂，引起心臟瓣膜發炎和關節發炎，還喜歡“故地重游”引起炎癥反復發作。關節炎治好后不會遺留任何后遺癥，但心瓣膜發炎后會腫脹，炎癥消退后瓣膜會變厚，甚至粘在一起而變形，引起瓣膜的狹窄或關閉不全，這就是風心病。

病情嚴重可致心衰

由于瓣膜的開關失靈，使血液在心臟中的流動不順暢，從而影響心臟的正常功能，產生心臟雜音及心悸、氣促等癥狀，如不加注意，或處理不當，則可發生風濕熱復發、感染性心內膜炎、心房纖顫、心力衰竭、腦栓塞等嚴重并發癥。

風心病的表現無特異性，在病變輕的早期可無任何表現。在一定時期內，通過代償功能，心臟尚能維持其正常的功能狀態；如果代償功能失調，不論狹窄或關閉不全，活動時便會氣促伴咳嗽，為最早癥狀；當心臟瓣膜損害嚴重，影響到心臟功能時，勞累后則可產生心跳、咳嗽、咯血絲痰等，嚴重時可發生心力衰竭，出現呼吸困難、夜間不能平臥、浮腫、腹脹、腹水、肝脾腫大等。

治療5原則生活7注意

□廣東省人民醫院心血管內科主任醫師陳紀言/副主任醫師 譚虹

患了風心病，在治療和生活方面，有以下幾點需要注意。

治療5原則

◇ 并發風濕熱復發的患者，應服阿司匹林、激素等抗風濕活動的藥物。

◇ 有心力衰竭的患者應服用地高辛、華法林、利尿劑及血管擴張劑等藥物。

◇ 有感染性心內膜炎的患者需抗感染治療。

◇ 二尖瓣及主動脈瓣關閉不全的患者，應用血管擴張劑可以保護心臟的功能。

◇ 對心功能中等或重度受損的患者，要考慮手術治療。

生活7注意

◇ 勞逸結合。適當的運動和體力勞動可增加心臟的代償能力。沒有出現呼吸困難等癥狀的患者，可以照常工作和生活，但是要避免劇烈的運動和重體力勞動；發作時要根據癥狀和醫生的囑咐，不同程度地限制體力活動，甚至完全臥床，直到心功能改善為止。

◇ 心情舒暢。保持穩定樂觀情緒，樹立戰勝疾病的信心，避免情緒激動和精神緊張，維持心理平衡。

◇ 合理飲食。限制食鹽的攝入量，避免一次喝大量的水、茶、湯或其他飲料，防止心臟負擔增加、水腫加重。

◇ 節制性生活。進行性生活時，心跳會加快，血壓會升高，心臟的負擔也會隨之加重。因此，風心病患者宜節制性生活。

◇ 合并房顫最好用華法林抗凝，防止腦栓塞。

◇ 如需拔牙或做其他小手術，術前應采用抗生素預防感染。

◇ 應定期門診隨訪，在適當時期要考慮行外科手術治療。何時進行，應由醫生根據具體情況而定。

手術：最有效的治療方式

□中國醫學科學院阜外心血管病醫院心血管外科教授胡盛壽

在心臟的四組瓣膜中，風心病常累及二尖瓣及主動脈瓣，三尖瓣病變多為繼發性。目前手術治療仍為風心病的主要治療手段，主要包括瓣膜成型術、瓣膜置換術、球囊擴張術、閉式擴張術等，以前三種最為常見。

二尖瓣病變的手術治療

隔膜型二尖瓣狹窄可行二尖瓣閉式擴張術，近年來多經導管行二尖瓣球囊擴張術。狹窄嚴重甚至有瓣膜鈣化者可在直視下行二尖瓣成型術，分離瓣葉交界，去除鈣化組織，術中超聲檢測成型效果，若效果不理想，應行瓣膜置換術。

漏斗型二尖瓣狹窄應行瓣膜置換術。瓣膜及瓣膜下有嚴重粘連、鈣化或縮短者，伴二尖瓣反流者也應行瓣膜置換術。

單純二尖瓣關閉不全應首選成型術，采用瓣膜修補、瓣環環縮等方法，無法成型的患者應行瓣膜置換術。

主動脈瓣病變的手術治療

主動脈狹窄跨瓣壓差大于50毫米汞柱者應予手術治療；癥狀明顯、暈厥及心絞痛頻繁發作者應盡早手術。手術方法包括主動脈瓣交界切開與瓣膜置換。

單純主動脈瓣關閉不全成型手術較為困難，在成年人主要采用瓣膜置換術。主動脈瓣狹窄合并關閉不全者應該采用瓣膜置換術。

微創手術

近年來微創瓣膜外科取得了較大的發展。相對于傳統的胸骨正中切口，微創手術采用部分胸骨、胸骨旁或右前胸切口，創傷小，患者術中失血量較少，術后胸骨穩定性能夠得到更好保護。但手術時間延長，對醫師的技術要求亦較高，在心肌保護和術后并發癥發生率等方面與傳統手術并無明顯差異。因此，患者不必非要選擇微創換瓣不可，應由醫師根據病情來決定手術方式。

手術，該出手時就出手

有些患者由于過分擔心手術風險而不愿意接受手術治療。事實上，換瓣手術在指征、手術方法、術后處理上已經比較成熟。目前全國一年的換瓣手術量在2萬例以上。在患者恢復順利的情況下，一般術后7天便可出院。

還有些虛假宣傳極力夸大手術的風險，讓患者服用他們所謂的靈丹妙藥，這也是不可取的。目前藥物治療并不能從根本上逆轉瓣膜的病理變化，隨著病情的加重，導致嚴重心衰，將增加手術風險甚至失去手術機會。只要符合指征，手術才是最有效的治療方式。

介入療法解除二尖瓣狹窄

□中國醫學科學院阜外心血管病醫院放射科教授蔣世良

二尖瓣狹窄在風心病中較為常見。二尖瓣是位于心臟內左心房與左心室之間的一組瓣膜。當瓣膜發生炎癥后，瓣葉逐漸增厚、粘連，影響瓣膜的活動能力，導致瓣口開放受限，形成二尖瓣狹窄。

這些癥狀與二尖瓣口的面積大小有關，正常人二尖瓣口面積為4～6平方厘米。二尖瓣口面積縮小至1.5～2.0平方厘米時，為輕度狹窄，一般患者無癥狀；二尖瓣口面積在1.0～1.5平方厘米時，為中度狹窄，患者可于勞累后出現心慌、氣短、咳嗽等癥狀；當二尖瓣口面積小于1.0平方厘米時，癥狀就會進一步加重，可導致咯血、不能平臥及下肢浮腫，也可誘發心律不齊，如心房顫動(簡稱房顫)及心房撲動(簡稱房撲)等。

部分二尖瓣狹窄患者可采取介入療法——經皮穿刺二尖瓣球囊擴張術。這是一種不用開刀的療法。一般在局麻下經皮穿刺右側大腿根部的股靜脈，經房間隔插入一根球囊導管置于二尖瓣口，快速充盈球囊，使狹窄的二尖瓣口面積增大，左心房內的血液通過二尖瓣口時的阻力減小，左心房內壓力下降，肺內的淤血減輕，患者的臨床癥狀就會緩解。

介入療法的總成功率可達98％，優勢為：創傷小，不需要全身麻醉，不需要輸血，不需要開胸手術，不需要長期服用抗凝藥，住院時間短，術后恢復快。

還有開胸二尖瓣閉式擴張術和體外循環下二尖瓣直視交界切開術，因創傷大，目前有條件的醫院已基本被經皮二尖瓣球囊擴張術所代替。

但這些方法均不能達到根治的目的，而主要是通過擴張二尖瓣，緩解癥狀，提高生活質量。患者術后有發生再狹窄的可能，一旦發生再狹窄，瓣膜條件好者還可做第二次擴張術。

術后抗凝必不可少

□第二軍醫大學長海醫院心血管外科教授張寶仁

風心病患者行瓣膜置換手術后，還有一項很重要的措施，那就是抗凝。目的是延長患者的凝血酶原時間，預防在人造瓣膜上引起血栓，發生人造瓣膜功能障礙。因此，抗凝治療是瓣膜置換術后不可輕視的后續治療方法。

抗凝時間和藥物

應用生物瓣作瓣膜置換術的患者，如果沒有心房顫動，手術后僅需做3～6個月的短期抗凝治療；而應用機械瓣膜的患者，則必須終生抗凝。

目前國內外基本上都應用口服華法林進行抗凝治療。其特點是起效快，使用安全，效果滿意，服用方便，服用次數和劑量穩定。

服用方法和監測時間

人工瓣膜置換術后的患者，一般在手術后2～3天，患者的胸腔引流管拔出后，開始口服首劑抗凝藥華法林4～6毫克，第二天復查凝血酶原時間，按照凝血酶原時間(PT)延長為正常人對照值(11～15秒)的1.5～2.0倍，一般不超過28秒，調整用藥。第二天的用藥量一般為首劑的1/2，即2～3毫克。第三天PT值如達到上述要求，則此劑量即為每天維持量，每天定時照此劑量服用1次。

此后，每2～3天復查1次PT，并作為指導用量的依據。若PT超過2倍，則應減量或停藥，直至達到要求為止。

術后1～3個月PT值有一定的波動，最好監測次數多一些，即術后第一個月，每3～4天測量1次，穩定后每個月1次。3個月后每個月測1次。半年后改為2個月測1次，以此來調整用藥。中國人一般的每天用藥的維持量為2.5毫克左右。

抗凝治療是人造瓣膜置換術后一項非常重要的后續治療，決不能自行停止服藥，也不能長期不查凝血酶原時間盲目用藥。待手術1年后，一般即可按凝血酶原時間調整用藥，掌握維持量。