公平性：解決“看病難、看病貴”問題的關鍵

“看病難、看病貴”的原因關鍵在哪里？

近來，關于導致“看病難、看病貴”的成因，大致有三種看法：政府投入不足，醫療衛生系統“創收”和衛生健康公平性問題。這三種看法都有道理，但到底關鍵在哪里？我認為，衛生醫療費用的公共支出總量大小是一個問題，但不是最突出、最關鍵的問題；提高衛生醫療服務的效率也是一個問題，但也不是最突出、最關鍵的問題。從近年來社會公眾的反映和社會調查的結果看，公平性問題是目前衛生體系最突出、最關鍵的問題。可以假設：如果能夠解決衛生資源配置、衛生籌資和衛生服務的公平性問題，那么，即使以現有的衛生保健資源，也可以實現人人享有初級衛生保健的目標。如果財政對衛生醫療的支出在現有基礎上再增加50%，那么，在保證公平性和有效性的情況下，就可以實現全民的基本衛生醫療保障。而如果不能有效解決不公平的問題，即使公共財政的衛生醫療支出大幅增加，醫療機構停止創收，問題還是難以根本解決。

2000年世界衛生組織對各國衛生服務業績進行了評估，并發表各國排序結果。中國衛生系統總體成就排名第132位；衛生系統整體效能排名第144位。中國在衛生資源提供的公平性上，排在第188位，在所有國家的排列中倒數第4名。

據統計，現在我國個人年均醫療費用的支出已由1980年的14.51元上漲到512.5元，增加了30多倍！由于經濟原因，有48.9%的群眾有病不敢上醫院，城鎮有29.6%、農村有65%應住院的患者不能住院，很多人因無力支撐高額醫療費只能選擇小病扛著，大病拖著。

2005年國務院發展研究中心農村經濟研究部調查結果顯示：近3年內農民因看不起病，在家死亡的占到了78.6%，其中西部為82.1%，中部為71.9%，東部為79.6%。

為什么自實行改革開放至今的28年來，中國的GDP翻了三番還多，看病問題卻使得近90%的百姓為之犯愁？

“看病難”，主要難在醫療資源配置的不合理。從城鎮來看，搞了20年的醫療保障制度改革，社會保險的覆蓋范圍不是擴大而是大大縮小了。改革開放以前，醫療保險幾乎覆蓋全體城鎮居民，但到2003年，城鎮居民享有醫療保險的只有將近一半人口，其中，新的社會醫療保險（社會統籌加個人賬戶）也只覆蓋了30%的城鎮人口，其余則為延續原有社會保險的人口（其中，繼續享受公費醫療的占城鎮人口總數的4%，勞保醫療占4.6%，合作醫療占6.6%）。

英國醫療費用占GDP的7.6%，做到了全民免費醫療；在香港，醫療費用占GDP的5%，全體市民看病免費；新加坡甚至只用了占GDP3%的醫療費用，就實現了全民健康保障的體制。跟相鄰的地區和國家比，中國的醫療資源使用得非常不合理。

我國的衛生保健費用支出的總體水平并不算高，按2000年的數據，人均支出205美元，其中公共支出占GDP的比例僅為2%，這一比例是比較低的。我們看到的情況是農村缺醫少藥，相當一部分農民看不起病。然而，我國每10萬人的醫生擁有量為167人，比英國（164人）、新加坡（135人）還多，與日本（197人）、韓國（173人）也相差無多。英國以少于中國的人均醫生擁有量能夠成功地實行“全民健康保障”；如按相同的人均衛生費用支出水平，像古巴、印度、斯里蘭卡等已經實現甚至超過了人人享有初級衛生保健的水平。

我國為何造成7億多農民缺醫少藥呢？

一是醫療資源分布兩極化。例如，北京1200萬人，有三甲醫院57家。而有些千萬人左右的城市，卻連一家三乙醫院也沒有。二是嚴重的“重城市輕鄉村”。以1998年為例，財政對衛生醫療事業的撥款，用于農村的比例不到16%。而政府對三甲醫院的補助費，比對一級醫院的補助高出100倍還要多。如此導致80%醫療資源集中于大城市，其中80%又集中于大醫院。很顯然，如果能夠解決衛生資源的城鄉、地區分布的不合理問題，那是可以讓廣大農民享有初級衛生保健的。

現在，幾乎眾口一詞，要求大幅增加政府對衛生費用的財政支出。這當然是必要的。但是，如果公平性問題不解決，政府對衛生醫療的財政支出再增加，按現有體制，資金也只能流入大城市的大醫院，也只能進一步拉大差距，問題還是解決不了。

怎么解決公平性問題？

從需求方面分析，必須把醫療需求限制在一個合理的范圍內。無限地滿足任何醫療需求在發達國家也是做不到的。而合理的需求水平的確定，是政府、企業、醫療機構、社會組織、個人和家庭之間反復博弈所達到的一種均衡。一種簡單的，甚至是錯誤的做法是，以為靠統計現有的患病或就診人數，計算他們發生的衛生醫療費用就可以了。其實，這種統計和計算方法雖然是有用的，但卻是不夠的。需求水平永遠是在與供給能力的關系中得到確定的。衛生保健需求是一個相對的概念。抽象地講，在一定時期內，衛生保健需求總量應該是一個客觀的、絕對的量，但是現實歷史上，需求總是在與供給相統一的關系中才可能加以談論。

目前，新型合作醫療制度正在廣大農村推開。2003年全國首批啟動的試點縣有304個，2004年增加到333個。截至2005年6月底，全國已有641個縣（市、區）開展了試點工作，覆蓋2.25億農民，其中有1.63億農民參加了合作醫療，參加率為72.6%。全國共補償參加合作醫療的農民1.19億人次，補償資金支出50.38億元，平均每人次42.34元。

新型農村合作醫療制度的籌資模式，以財政補貼為主，開始時，中央財政給每個參加合作醫療的農民補助10元，地方財政補助10元，農民自己出10元，總額每人30元。自2006年起，中央和地方財政出40元，農民個人仍出10元，總額達到50元。事實上，在2004—2005年間，一些經濟較發達的地區已經自行提高標準，財政出30元，或者50元，農民個人出資也相應增加，總額達到50—100元不等。這種籌資模式，其保障的層次、保障的程度都是比較有限的。

根據全國性的統計數字，2004年農村居民人均醫療保健支出為130.6元。據浙江省和廣東省一些地方的經驗，籌資水平達到每人100元，對患大病的農民個人，年度最高補貼限額為3.5萬—6萬元，就可以實現人人享有基本醫療保障的目標。所以，在目前的實踐上是行得通的。