從“天價醫藥費”事件看我國醫療檔案的形成和管理

陳艷霞

2005年11月21日央視《新聞調查》披露了一件被稱為“最昂貴的死亡事件”的醫療事件:74歲的哈爾濱市中學離休教師翁文輝在住院的67天時間里耗資達550萬元?經有關部門調查,發現了涉及醫療檔案的若干問題:(1)患者的醫療信息尤其是病歷有涂改跡象;(2)血庫出血單與醫囑單不符,病歷?收費單和化驗單三者不符;(3)院方提供的檔案資料反映出了過度治療?過度開支等問題;(4)值班醫生(包括護士)違規代替主治醫生下醫囑;(5)自購藥品的交接登記和使用記錄材料部分缺失?

一?“天價醫藥費”事件暴露了我國醫療檔案形成和管理的弊端

1?醫務人員的醫療檔案法律責任意識淡薄

醫療檔案在醫療訴訟中具有不可替代的法律證據性?部分醫務人員在醫療檔案的形成和管理過程中未能充分認識到醫療檔案日后有可能成為醫療訴訟中維護醫患雙方合法權益的法律依據,因此在醫療檔案的形成和管理過程中,其真實性?準確性和完整性未能得到充分的保障?

2?醫院醫療檔案管理格局混亂

首先,醫療檔案的管理體制不合理?一般設置在醫院行政辦公室下的綜合檔案室只負責保管文書檔案?會計檔案和部分實物檔案等,而一些醫療文書?病理?影像及各種檢查圖文檔案等分屬各個業務部門管理,這樣的管理體制給醫療檔案的真實可靠性和完整性造成了一定程度上的安全隱患?

其次,醫療檔案的管理制度缺乏前瞻性和可操作性?各醫院涉及醫療檔案管理的制度不多,這導致了醫護人員在處理一些具體問題的過程中無據可依?更重要的是,這些為數不多的規章制度缺乏對醫療檔案形成過程的必要控制?有些制度雖與醫療檔案的管理有一定相關度,但是畢竟不是專項的法規制度,所以操作性相對較差?

再次,缺乏合理的醫療檔案管理監督機制和激勵機制?醫療檔案管理監督機制的缺損表現在兩個方面:其一,難以在形成過程中對形成者行為的規范性進行有效監控;其二,難以對保管者的職業道德?業務水平及管理質量進行有效監控?這樣一方面會造成形成者不按規定書寫和記錄有關事項?任意涂改檔案或不及時移交檔案;另一方面會造成保管者在工作過程中損壞檔案和遺失檔案?在缺乏監督機制的同時,醫療檔案的形成和管理還缺乏相應的激勵機制,這可能嚴重挫傷檔案工作者的積極性,影響其能動性在工作中的發揮?

3?對醫療檔案特別是病歷檔案的形成過程控制不嚴

由于醫院檔案部門權力有限?臨床醫師檔案意識不強?不配合歸檔工作等各種實際原因,醫療檔案的形成過程未能得到嚴格控制,醫療檔案內容的填寫不完整,醫療檔案的書寫不規范,部分醫療檔案還出現遺失現象?

4?醫療檔案管理缺乏必要的軟?硬件設施

在硬件方面,大部分醫院對醫療檔案管理部門的資金投入寥寥無幾?這不僅在一定程度上挫傷了檔案管理人員的積極性,更重要的是使醫療檔案因缺乏必要的保管條件而降低了保管質量,造成很多有價值的醫療檔案成為“死檔”,無法利用?在軟件方面,不成體系的管理機制,傳統的手工作業,檔案知識匱乏的管理人員,窒息了整個醫療檔案管理工作的生機和活力?

二?應對之策和維系之道

1?提高醫務人員的檔案法治意識和職業道德水平

醫務人員應樹立和增強自己的檔案法治意識?首先,要全面認識和了解醫療檔案的性質和功能,特別是其在醫療糾紛?傷殘鑒定?醫療保險?重癥評定和交通事故處理等方面的法律憑證作用?其次,在醫療檔案的形成和管理過程中要時刻保持清醒的檔案意識,注意維護各類醫療文書和資料的真實性和完整性?第三,要認識到任何惡意的涂改?偽造和銷毀醫療檔案都是違法行為,是要受到法律的嚴懲的?此外,一部分醫務人員認為面對生存的壓力,“白衣天使的道德防線其實很脆弱”?這提醒我們提高醫務人員的職業道德水平也是一個不容忽視的問題?

2?建立科學的醫療檔案管理體系

第一,在醫院綜合檔案室下設置檔案分室?針對很多門類的醫療檔案(如病歷檔案)分散在醫院各科室的現象,筆者認為,減少這一現象的做法是結合我國綜合檔案管理體制的設置和醫院自身的特點,在醫院綜合檔案室統一管理的前提下在綜合檔案室下設置分支機構——檔案分室,用以保存一些專業性強?利用率高并與醫院業務活動息息相關的醫療檔案,如病歷檔案?X光檔案等?這樣,既能保證統一規章制度的執行,又能保證那些專業性強?利用率高的醫療檔案的專業特點和利用率?

第二,建立醫療檔案管理中心,實行第三方管理?筆者認為,醫療檔案管理中心應保管非現行的?且需要長期保存的醫療檔案,而現行的和近期歸檔保存的醫療檔案則應由醫院綜合檔案室及其檔案分室負責管理?其工作應在檔案行政管理部門直接領導下,按照相關部門制定的業務規范開展?在網絡環境下,醫療檔案管理中心是實現第三方管理的最安全?最有效和最直接的模式?因為:其一,它使醫療檔案一定程度上不受醫院內部利益的影響,減少涂改和偽造醫療信息的現象;其二,它不僅可以提高醫療檔案的管理水平和質量,減少丟失與殘缺現象,而且可以在一定程度上消除患者的疑慮,增強患者對醫院的信任感?其三,它能有效地為社會公眾提供一些可公開的醫療信息,也為醫療檔案信息的開發利用提供了平臺?

第三,建立健全的醫療檔案管理規章制度?醫療衛生系統首先要針對醫療檔案的形成與管理制定專項法規,使各項醫療檔案的形成和管理活動有法可依?其次,要加強醫療檔案管理規章制度的前瞻性和可操作性,使醫療檔案從其形成開始就得到有效控制,讓醫務人員能輕車熟路地運用各項具體的規章制度來處理問題?

第四,建立醫療檔案管理的監督與激勵機制?醫療衛生系統可根據系統內部行政上的隸屬關系分層次?分級別地建立監督機構來監管醫療檔案的管理,并將醫療檔案的管理工作納入醫務人員業務考核的范圍?此外,相應的激勵機制也是提高醫療檔案管理工作效率和質量的有效方法?

3?加強對醫療檔案形成的前端控制和全程控制

所謂前端控制就是在醫療檔案形成之前采取有效行動,控制與醫療檔案形成密切相關的各種要素,為醫療檔案形成的標準化?規范化作準備?具體措施是:在現有的各項法律法規的基礎上,制定本單位?本部門嚴密的法規體系;建立與國際接軌的醫療檔案培訓體系,強化對醫務人員的培訓,增強其檔案意識并提高其醫療檔案形成的標準化和規范化水平;做好醫療文書內容和格式的標準化工作,杜絕醫療文書內容和格式的隨意性?

所謂全程控制就是對醫療檔案形成過程的各個環節進行全面的指導和監控,確保醫療檔案形成的有序性?規范性?可靠性和完整性?具體措施是:其一,成立醫療檔案形成過程監控小組,對醫療檔案的形成和歸檔過程進行指導和監控?其二,指導和監控醫務人員及時填寫各種病癥的病歷?如,急診病歷應在接診的同時或處理完成后及時書寫,住院病歷應在患者入院后24小時內完成等?其三,指導和監控醫務人員完整地填寫醫療文件的有關項目內容?如,病程記錄?轉科記錄等都要根據規范格式要求進行全面完整的書寫?其四,指導和監控醫務人員實事求是地記錄整個診療過程?嚴禁醫務人員為某種私利或推卸責任而涂改和偽造醫療檔案?

4?實現醫療檔案管理現代化

要實現醫療檔案管理現代化,必須著力建設以下幾個方面:其一,全面提高醫療檔案管理人員的專業水平和職業道德素質,建立一支專業化的醫療檔案管理人才隊伍?其二,引進計算機檔案管理技術?數字化技術?網絡通訊技術等現代先進技術,建立醫療檔案信息數據庫,使用高效的醫療檔案管理軟件,保證檔案信息的真實和完整,實現醫療檔案信息資源共享?引進先進的保管設備,實現庫房溫濕度控制自動化,營造一個科學?安全地保管醫療檔案的物理環境?

參考文獻:

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作者單位:廣西民族學院管理學院