糖尿病患者要積極治療血脂異常

專家簡介

郭啟煜，醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、教授，海軍總醫(yī)院內(nèi)分泌及風濕病科主任，軍事醫(yī)學科學院內(nèi)科學專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師。中華醫(yī)學會北京分會糖尿病專業(yè)委員會委員，中國人民解放軍內(nèi)分泌專業(yè)委員會委員，海軍高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審委員會委員。《人民軍醫(yī)》雜志特約編審，《臨床軍醫(yī)》及《中華航海醫(yī)學》與《高氣壓醫(yī)學》等10余種雜志編委。《糖尿病新世界》雜志顧問。發(fā)表專業(yè)學術(shù)論文50余篇，另在國外醫(yī)學系列雜志發(fā)表綜述10余篇。參編專著6部。獲軍隊科技進步二等獎1項、科技進步三等獎7項、醫(yī)療成果三等獎3項。

出診時間：每周二、四上午。

糖尿病患者是心血管疾病危險因素高度聚集的群體，心血管疾病是糖尿病的主要死亡原因，包括冠心病、中風、周圍血管疾病在內(nèi)的大血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。糖尿病是冠心病的等危癥已為全球所共識。研究顯示：糖尿病是冠心病的同源病。

糖尿病是冠心病的等危癥

糖尿病與心血管疾病的關(guān)系極為密切。超過50%新診斷的2型糖尿病患者伴有心血管疾病的征象，約有75%的糖尿病患者因動脈粥樣硬化住院。

歐洲25個國家110家醫(yī)療中心對4961例冠心病患者血糖狀況進行的調(diào)查研究（歐洲心臟調(diào)查）表明：急癥入院的冠心病患者中已知糖尿病占31%，對其他患者行葡萄糖耐量試驗又檢出15%糖尿病、22%的糖耐量異常及3%的空腹血糖受損。急癥入院的冠心病患者中糖尿病和糖調(diào)節(jié)異常患者高達71%。擇期門診的冠心病患者中，高血糖狀態(tài)也達66%，表明糖尿病和糖調(diào)節(jié)異常并非均為急性心肌梗死時的應(yīng)激所致。

在中國7大城市52家三級甲等醫(yī)院對3513例冠心病住院患者血糖狀況進行的調(diào)查研究（中國心臟調(diào)查）結(jié)果顯示：在住院的冠心病患者中，糖尿病的患病率占52.9%，糖調(diào)節(jié)受損為24.0%，糖代謝異常總患病率為76.9%。且急癥入院與擇期入院者情況大致相同。結(jié)果還顯示，若不進行葡萄糖耐量試驗，僅依靠檢測空腹血糖，將有87.4%的糖調(diào)節(jié)異常的患者和80.5%的糖尿病患者被漏診。

所以，2型糖尿病防治的核心是預(yù)防和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，降低其致殘和致死率。這就需要早期全面控制心血管危險因素。

血脂異常與糖尿病患者預(yù)后密切相關(guān)

大量臨床資料證實血脂異常與糖尿病患者預(yù)后密切相關(guān)。在糖尿病研究領(lǐng)域具有里程碑地位的UKPDS研究提示：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是糖尿病患者最強的冠心病危險預(yù)測因子，低密度脂蛋白膽固醇每升高1毫摩爾／升，糖尿病患者冠心病的危險增加57%；而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）每下降0.1毫摩爾／升，冠心病的危險增加15%。

2型糖尿病患者的血脂異常特征

2型糖尿病患者往往大多合并有血脂異常。北京地區(qū)調(diào)查了1041例2型糖尿病患者，血脂異常者占48%，其中總膽固醇升高占23.2%，低密度脂蛋白膽固醇升高占21.2%，高密度脂蛋白膽固醇降低占41.3%，甘油三酯升高占24.1%。

2型糖尿病患者典型的血脂特征為：高密度脂蛋白膽固醇降低，甘油三酯升高，低密度脂蛋白膽固醇正常或升高，但小而密的低密度脂蛋白比例升高。以上這些異常都有致動脈粥樣硬化的作用，并共同構(gòu)成一組相關(guān)的危險因素，其中小而密的低密度脂蛋白及低密度脂蛋白膽固醇升高最危險。因為小而密的低密度脂蛋白更易被氧化，更易被巨噬細胞吞噬；另一方面，體內(nèi)低密度脂蛋白易被糖基化，糖化低密度脂蛋白也易氧化，且加強內(nèi)皮受損。

糖尿病患者的降脂策略

在治療成人糖尿病血脂異常時，首要目標為降低低密度脂蛋白膽固醇。治療目標為：低密度脂蛋白膽固醇<100毫克／分升。治療強度應(yīng)達到低密度脂蛋白膽固醇水平降低30%~40%。首選他汀類藥物，備選膽酸隔置劑。

次要目標為升高高密度脂蛋白膽固醇。高密度脂蛋白膽固醇低于40毫克／分升是冠心病的獨立預(yù)測因素。高密度脂蛋白膽固醇低的患者，治療的首要目標是降低密度脂蛋白膽固醇。低密度脂蛋白膽固醇達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是升高高密度脂蛋白膽固醇。患者應(yīng)改善生活方式如減輕體重、增加體力活動、戒煙，控制血糖，減少飽和脂肪和膽固醇攝入、增加不飽和脂肪攝入，規(guī)律運動，有助于升高高密度脂蛋白膽固醇。生活方式治療未能達標時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。

第三目標為降低甘油三酯。措施包括控制血糖，服用貝特類（吉非貝齊，非諾貝特等）或他汀類藥物（大劑量時中等效果）。當甘油三酯在150～199毫克／分升時，治療措施是：非藥物治療。包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒等。甘油三酯水平在200～499毫克／分升時可應(yīng)用貝特類藥物。

對于混合型高脂血癥患者，首選：控制血糖加用他汀類藥物，次選：控制血糖加他汀類及貝特類藥物，第三選：控制血糖加膽酸隔置劑類藥物及貝特類藥物。

糖尿病患者

要積極治療血脂異常

糖尿病患者調(diào)脂治療首要目標是低密度脂蛋白膽固醇達標，原因在于低密度脂蛋白膽固醇是動脈粥樣硬化斑塊形成的最主要因素。低密度脂蛋白膽固醇達標可減少斑塊形成，降低臨床事件。對無心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇目標值應(yīng)<100毫克／分升。對有心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白膽固醇目標值<80毫克／分升。但亦應(yīng)同時治療其他重要血脂異常。低密度脂蛋白膽固醇水平已經(jīng)達標但高密度脂蛋白膽固醇水平持續(xù)低下的患者，尤其是糖尿病患者，在應(yīng)用他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用緩釋煙酸的治療，可以獲得極大的治療效果，進一步降低殘留的心血管危險。