梁曉春教授談糖尿病周圍神經病變的治療

梁曉春，北京協和醫院中醫科主任、教授、博士生導師。先后承擔國家自然科學基金、衛生部、國家中醫藥管理局、中國醫學科學院、首都發展基金等重點課題9項。曾獲衛生部、北京市、中國醫學科學院科技成果獎多項。發表論文80余篇，獲優秀論文5篇。作為主編、副主編和編委的書著8部。1997年獲北京市高等教育委員會教學成果二等獎。1998年獲全國中西醫結合中青年優秀科技工作者。目前擔任中國中西醫結合學會理事、中國中西醫結合學會糖尿病專業委員會委員、北京中西醫結合糖尿病專業委員會副主任委員、中華中醫藥學會糖尿病專業委員會常委、北京中醫藥學會糖尿病專業委員會委員、中華中醫藥學會老年病專業委員會常委、北京中醫藥學會臨床藥學專業委員會副主任委員、《中國中西醫結合雜志》、《中國中藥雜志》、《中華全科醫師雜志》、《中國中西醫結合急救雜志》、《中國臨床醫生》、《北京中醫》等十多種雜志的編委及特約編審。

由于其受累神經纖維的直徑不同，糖尿病周圍神經病變在臨床上可出現不同的表現。若細小纖維受累，是以感覺障礙及疼痛癥狀為主要特征，常有感覺過敏，表現為怕冷、麻木、燒灼感，甚至不能忍受衣被的摩擦。疼痛可以有鈍痛、燒灼痛至抽痛和刀割樣痛不等，大都夜間明顯。客觀檢查有襪子、手套樣感覺障礙。常伴有自主神經病變，如少汗或無汗，皮膚溫度過高或減低，皮膚營養不良等。如是以大纖維受累為主，約半數患者輕觸覺減退?？杀憩F為行走不穩等感覺性共濟失調的癥狀。當大小纖維及C纖維均受累稱為混合型。臨床可同時表現為大小纖維受累的癥狀和體征。

糖尿病周圍神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，可以累及感覺神經、運動神經及自主神經。臨床最為常見的類型是遠端對稱性感覺性周圍神經病變。其臨床特征為慢性起病，兩側對稱，下肢比上肢重，癥狀通常從遠端向近端發展，感覺障礙突出，運動障礙相對較輕。

中醫辨證分型治療

腎陰虛血瘀型

（多見于小纖維受累者）

證候：手足麻木灼痛，漸至整個肢體，夜間加劇，甚則不可近衣被，盜汗自汗，五心煩熱，腰膝酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌暗紅少苔或無苔，脈細澀。

證候分析：消渴日久，肝腎陰虧，氣血不周，肢體無以濡養故見肢體麻木，腰膝酸軟；陰虛生內熱因而肢體灼痛，夜間加重，不可近衣被；盜汗自汗，五心煩熱；陰津不足故見口干思飲；大腸津虧導致大便偏干不暢；舌暗紅少苔或無苔，脈細澀為陰虛內熱兼有血瘀之征象。

治法：補腎滋陰活血

方劑：知柏地黃丸加桃紅四物湯

處方：知母10克，黃柏10克，生地30克，丹皮10克，茯苓15克， 澤瀉10克，山藥10克，山萸肉10克，桃仁10克，紅花10克，當歸15克，川芎10克，赤芍15克。

加減：若以陰虛為重者加旱蓮草20～30克，女貞子10～15克，以養陰清熱；以血瘀為主者加川芎10～30克，六路通10～20克，鬼箭羽30克，以活血通絡；以腎精氣虛為主者加用菟絲子30克，肉蓯蓉10～20克，以益腎填精；肢痛重者可加細辛3～5克，元胡10～15克，以通絡止痛。

腎陽虛血瘀型

（多見于小纖維受累者）

證候：肢體麻木疼痛，遇冷加劇或夜間加重，畏寒肢冷，腰膝酸軟，口淡不渴，大便不暢或大便溏薄，陽痿早泄，舌淡暗體胖苔白厚或膩，脈沉細或沉遲。

證候分析：消渴久致陰陽兩虛，溫煦不足，陽氣不達四末故見肢體麻木，遇冷則痛；命門火衰導致畏寒肢冷，陽痿早泄；腰府失養故見腰膝酸軟；腎陽虛衰不能溫脾，脾失健運因而大便不暢或大便溏?。豢诘豢剩嗟刁w胖苔白厚或膩，脈沉細或沉遲為陽氣不足導致血瘀之征象。

治法：補腎溫陽活血。

方劑：金匱腎氣丸加桃紅四物湯

處方：附子15克，桂枝10克，生地30克，丹皮10克，茯苓15克，澤瀉10克，山藥10克，山萸10克，桃仁10克，紅花10克，當歸15克，川芎10克，赤芍15克。

加減：以血瘀為重者加水蛭10克，全蝎3克，以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾各10～20克，鹿角霜10克，以溫腎助陽；然后再結合癥狀用藥，肢體麻木、怕涼、疼痛重者加用元胡10～15克，桂枝加至20～30克，以溫經止痛；出汗多或汗出不均者加用浮小麥30克，五味子10～15克，白芍10~30克，以固攝止汗； 陽痿不舉者加陽起石15～20克，巴戟天10～15克，鎖陽10～15克，以填精助陽；腹脹腹瀉者可加用四君子湯助脾運化。

肝腎陰虛，肝鳳內動型

（多見于大纖維受累者）

證候：手足麻木或酸楚，走路不穩，頭重足輕，腰酸腿軟，頭目眩暈，舌紅少苔，脈沉細弦。

證候分析：消渴久致肝腎陰虛，筋脈失養故見手足麻木酸楚，走路不穩，頭重足輕；腎陰虛損則腰膝酸軟；輕竅失養故頭目眩暈；舌紅少苔或無苔，脈沉細弦為肝腎陰虛動風之征象。

治法：滋補肝腎，養肝熄鳳

方劑：一貫煎加鎮肝熄風湯加減：生地30克，沙參10克，枸杞10克，麥冬10克，當歸15克，川楝子6克，牛膝15克，龜板10克，天冬10克，生牡蠣30克，元參10克，白芍15克。

加減：以走路如踩棉花者加生石決明30克，生龍骨30克，以鎮肝熄風；如伴有肢體疼痛者加用生蒲黃、五靈脂各10～15克，以活血止痛。伴有大便不暢者加用生白術30克，郁李仁10克，以調暢大便。

脾腎不足，痰瘀互阻型

（多見于大小纖維均受累者）

證候：手足麻木疼痛劇烈，或夜間加重，感覺異常，或怕冷或惡熱，腰膝酸軟，下肢沉重，胃脘痞滿，食欲不振，大便不暢或大便溏薄，遺精或陽痿或早泄，舌體胖苔厚膩，脈沉細或沉澀。

證候分析：消渴久致脾腎兩虛，脾虛生痰，痰濕阻滯故見胃脘痞滿，食欲不振，大便不暢或大便溏薄，下肢沉重；腎虛則見腰膝酸軟，遺精或陽痿或早泄；痰瘀互阻，脈絡不通故見肢體麻木疼痛；舌體胖暗有瘀斑或瘀點，苔厚或膩，脈沉細或沉澀為脾腎不足痰濕血瘀之征象。

治法：補腎溫陽活血

方劑：金匱腎氣丸加桃紅四物湯

處方：附子15克，桂枝10克，生地30克，丹皮10克，茯苓15克，澤瀉10克，山藥10克，山萸10克，桃仁10克，紅花10克，當歸15克，川芎10克，赤芍15克。

加減：以血瘀為重者加水蛭10克，全蝎3克，以破血行瘀；腎陽虛為主者加用仙茅、仙靈脾各10～20克，鹿角霜10克，以溫腎助陽；然后再結合癥狀用藥，肢體麻木、怕涼、疼痛重者加用元胡15克，細辛3克，以活血通經止痛。

中成藥治療

金匱腎氣丸（水丸） 由桂枝、附子、生地、丹皮、茯苓、澤瀉、山萸肉、山藥組成。每次服20粒，每日3次。適用于腎陽虛衰所致肢體冷痛，麻木不仁之神經病變。

活血止痛膠囊 每次服4粒，每日3次，適合于血瘀阻滯，筋脈不同，肢體麻木者。

筋脈通膠囊（協和醫院內部制劑）由生黃芪、生地、丹參、葛根、桂枝、菟絲子等組成。每次服5粒，每日3次，適用于氣陰兩虛，腎虛血瘀，筋脈不通所致周圍神經病變。

針灸治療

體針 可取腎俞、命門、腰陽關、足三里、三陰交、太虛等穴。以中等刺激為主。亦可采用灸法，隔日1次。

耳針 可取肝、脾、腎、坐骨神經等，以強刺激為主，留針15～30分鐘。