急性心肌損傷與生化標(biāo)志物

急性心肌損傷極為常見，包括各種急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和心肌炎等。1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出急性心肌梗死(AMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型持續(xù)胸痛史；(2)典型心電圖改變，包括ST段抬高和Q波出現(xiàn)；(3)心肌酶的變化。三項中兩項以上陽性，即可診斷為急性心肌梗死。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有些急性心梗沒有典型臨床癥狀，而且單一心電圖敏感性較差，即便連續(xù)觀察，陽性率至多達70％-80％。這就是說，有20％-30％必須依靠心肌酶診斷。即便是心電圖陽性的病例，也需要心肌酶的配合來提高診斷的可靠性，觀察疾病的演變、療效和預(yù)后。因為心肌損傷生化標(biāo)志物能更準(zhǔn)確地提供病情和預(yù)后信息。

自1954年首先將測定天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)應(yīng)用于診斷急性心梗以來，人們一直在尋找好的心肌損傷生化標(biāo)志物。目前一致認(rèn)為：肌紅蛋白(Mb)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)亞型是急性心梗早期標(biāo)志物，肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)是心肌損傷的特異標(biāo)志物。

傳統(tǒng)心肌酶譜

天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AsT) 也叫谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，廣泛存在于人體各組織，敏感性不高，特異性較差，已不主張用于急性心梗診斷。

乳酸脫氫酶(LD)及其同功酶廣泛存在于人體組織中，單純用LD升高診斷心肌損傷特異性只有53％；測定其同功酶及比例，可提高特異性和敏感性。因LD出現(xiàn)較遲，學(xué)者主張不作為急性心梗常規(guī)檢測項目。如果其他標(biāo)志物測定己能明確診斷，就不應(yīng)再測這一指標(biāo)。

肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)存在于需要大量供能的組織，如肌肉、大腦、腎臟等。肌酸激酶由M和B兩個亞型組成，其同功酶有CK-MM、CK-MB、CK-BB數(shù)種。心肌中CK-MB占總CK的15％-25％，比其它組織多得多，所以測CK-MB能反映心肌損傷情況。肌酸激酶及其同功酶是目前世界上應(yīng)用最廣的心肌損傷指標(biāo)，對診斷急性心梗貢獻卓著。其優(yōu)點是既可較早診斷急性心梗，又可估算梗死范圍和再梗死，還可觀察溶栓效果，快速、經(jīng)濟；其缺點是特異性較差，對心肌微小損傷不敏感。

新的心肌損傷標(biāo)志物

肌鈣蛋白存在于各種橫紋肌肌漿細(xì)胞中，心肌中更多。1965年發(fā)現(xiàn)含抑制因子的部分稱肌鈣蛋白I(TnI)，和原肌球蛋白結(jié)合部分稱肌鈣蛋白T(TnT)。肌鈣蛋白是調(diào)節(jié)心肌收縮的重要物質(zhì)，急性心梗時細(xì)胞壞死，肌鈣蛋白不斷釋放入血。正常人血清測不到肌鈣蛋白，當(dāng)急性心梗發(fā)生后4-8小時血清中即可高于診斷值，持續(xù)4-14天或更長。懷疑急性心梗的病人，在入院后3、6、9小時各測一次血清肌鈣蛋白，如為(+)即可肯定診斷，如為(-)即可排除診斷。

血清肌鈣蛋白T(cTnT) 隨急性心梗發(fā)生時間敏感性逐步提高，至6小時敏感性可達90％以上，持續(xù)時間可達5天以上，可較好地觀察溶栓再通情況，了解梗死面積。

血清肌鈣蛋白I(cTnI) 急性心梗后4-6小時即可釋放入血，達診斷決定值，持續(xù)3～7天。診斷急性心梗敏感性高達97％，特異性98％，預(yù)測值為99．8％。特別應(yīng)該指出的是，肌鈣蛋白I可敏感地測出小灶性可逆性心肌損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心梗，后兩者都屬高危情況，及時確診有助于早期搶救。

缺點：損傷發(fā)生6小時內(nèi)敏感性較低。

肌紅蛋白(Mb)是最早出現(xiàn)的可測心肌損傷標(biāo)志物。急性心梗發(fā)生后0．5-2小時血中即升高，6-9小時達高峰，24-36小時恢復(fù)正常。其預(yù)測值達100％。如胸痛發(fā)作2-12小時內(nèi)測肌紅蛋白(一)，即可排除急性心梗。由于其消退快，還是判斷再梗死的良好指標(biāo)。

缺點：窗口期太短，特異性略差。